Ce trebuie să faceți dacă tratamentul cu HIV nu reușește
Atunci când apare un eșec de tratament, primul pas este identificarea factorului sau a factorilor care au contribuit la eșec, care ar putea include:
- Adeziunea suboptimală a medicamentelor
- Rezistența la medicament dobândită
- Eșec (e) de tratament anterior
- Aderența slabă la restricțiile alimentare
- Un număr scăzut de CD4 pre-tratament
- Co-infecțiile (cum ar fi hepatita C sau tuberculoza)
- Interacțiuni medicamentoase
- Probleme cu absorbția sau metabolizarea medicamentului
- Efecte secundare ale medicamentelor, care pot afecta aderența
- Depresie netratată sau consum de substanță, care poate avea și impactul aderenței
Eșec virologic
Eșecul virologic este definit ca incapacitatea de a realiza sau menține o încărcătură virală HIV de mai puțin de 200 de copii / ml. Acest lucru nu înseamnă că persoana trebuie să schimbe imediat tratamentul în cazul în care încărcătura virală scade sub 200. Acesta pur și simplu serveste ca măsură prin care un medic poate face o judecată clinică informată odată ce sunt asigurate pacienții aderența și practicile de dozare.În mod similar, definiția nu ar trebui să sugereze că este acceptabilă menținerea supresiei virale mai puțin decât optimă. Chiar și încărcăturile virale "aproape nedetectabile" (adică 50-199 copii / ml) ar trebui să fie îngrijorătoare, studii recente sugerând că activitatea virologică persistentă, la un nivel scăzut, pe o perioadă de șase luni poate crește riscul de insuficiență virologică în decurs de un an cu aproximativ 400%.
(Prin contrast, "blips" virală ocazional nu sunt în general predictive ale unei eșecuri virologice.)
Aderența neadecvată la medicamente și rezistența la medicament dobândită sunt astăzi considerate cele două cauze principale ale eșecului virologic, în special în terapia de primă linie. Potrivit cercetărilor, o medie a unu din patru pacienți va avea eșec ca urmare a lipsei de aderență, în timp ce între 4% și 6% dintre pacienți vor eșua din cauza unei rezistențe dobândite la medicament.
Dacă aderența slabă se află în centrul eșecului, este important atât pentru medic cât și pentru pacient să identifice orice cauză care stă la baza acesteia. În multe cazuri, simplificarea terapiei (de exemplu, reducerea încărcăturii pilulei, frecvența dozării) poate ajuta la reducerea barierelor funcționale la aderare. Problemele emoționale sau legate de abuzul de substanțe ar trebui, de asemenea, abordate, cu trimiteri adresate centrelor de tratament sau consilierilor de sprijin, dacă este necesar.
Chiar dacă eșecul virologic este confirmat prin testarea rezistenței genetice, este important să corectați orice problemă de aderare înainte de a avansa cu o nouă terapie. Excepția cazului în care aderarea nu este abordată ca o fază continuă a managementului HIV, probabilitatea unei repetări va fi ridicată.
Ghidul de discuții pentru medicul HIV
Obțineți ghidul nostru tipărit pentru numirea următoarelor medicuri pentru a vă ajuta să adresați întrebările potrivite.
Schimbarea terapiei
Un eșec virologic înseamnă că o subpopulație a virusului din "piscina virală" este rezistentă la unul sau mai mulți agenți medicamentoși. Dacă este permisă creșterea, virusul rezistent va construi rezistență la rezistență până la apariția mai multor medicamente.Dacă se suspectează rezistența la medicament și încărcătura virală a pacientului este mai mare de 500 copii / ml, se recomandă testarea rezistenței genetice. Testarea se efectuează fie în timp ce pacientul continuă să utilizeze schema de eșec, fie în termen de patru săptămâni de la întreruperea tratamentului. Acest lucru, împreună cu o revizuire a istoricului de tratament al pacientului, va ajuta direcționarea alegerii terapiei înainte.
Odată ce se confirmă rezistența la medicament, este important să se schimbe terapia cât mai curând posibil pentru a preveni dezvoltarea mutațiilor rezistente la medicamente.
În mod ideal, noul regim va conține cel puțin două, dar de preferință trei, noi medicamente active. Adăugarea unui singur medicament activ este nu deoarece poate crește doar dezvoltarea rezistenței la medicamente.
Selectarea medicamentelor ar trebui să se bazeze pe revizuirea specialiștilor pentru a evalua rezistența potențială a medicamentelor încrucișate sau pentru a determina dacă anumite medicamente pot avea utilitate continuă în ciuda rezistenței parțiale.
Cercetările au arătat că pacienții tind să reacționeze mai bine la terapiile ulterioare. Acest lucru se datorează faptului că pacienții au, în general, un număr mai mare de CD4 / încărcătură virală mai mică la începerea terapiei noi sau că medicamentele de generație mai recentă sunt pur și simplu mai bune în tratarea pacienților cu rezistență profundă. Studiile au arătat, de asemenea, că pacienții care au eșuat din terapie din cauza lipsei de aderență tind să îmbunătățească ratele de aderență la terapia de a doua linie.
Cu toate acestea, este important de observat că suprimarea virale completă poate să nu fie posibilă la toți pacienții, în special la cei care au purtat terapii multiple pe parcursul a mai mulți ani. În astfel de cazuri, terapia trebuie continuată întotdeauna cu scopul de a asigura toxicitatea minimă la medicament și de a menține numărul pacienților cu CD4.
La pacienții tratați cu tratament cu număr de CD4 mai mic de 100 celule / ml și câteva opțiuni de tratament, adăugarea unui alt agent poate ajuta la reducerea riscului de progresie imediată a bolii.
Eșecul imunologic
Definiția unei insuficiențe imunologice este considerabil mai dificilă, unele fiind descrise în două moduri:- Incapacitatea de a crește numărul de pacienți cu CD4 deasupra unui prag specific (de exemplu, peste 350 sau 500 celule / ml) în ciuda suprimării virale
- Incapacitatea de a crește CD4 pacientului cu o anumită cantitate deasupra nivelurilor de tratament înainte de suprimarea virale
Dificultatea de abordare a unei insuficiențe imunologice este că cel mai adesea este asociată fie cu un număr scăzut de CD4 pre-tratament sau cu un număr scăzut de CD4 "nadir" (adică cel mai mic număr CD4 istoric înregistrat). Pur și simplu, cu cât sistemul imunitar al pacientului a fost compromis înainte de terapie, cu atât este mai dificil să restabiliți funcția imună.
De aceea, recomandările actuale privind HIV recomandă inițierea timpurie a terapiei atunci când funcția imună este încă intactă.
Pe de altă parte, insuficiența imunologică poate să apară chiar și în cazul unui număr mai mare de CD4 pre-tratament. Acest lucru poate fi un rezultat al coinfecțiilor trecute sau active, al vârstei mai înaintate sau chiar al impactului inflamației persistente determinate de HIV în sine. În alte momente, nu există niciun motiv clar pentru care să se întâmple acest lucru.
Chiar mai problematică este faptul că nu există un consens real cu privire la modul de tratare a unei insuficiențe imunologice. Unii terapeuți sugerează modificarea terapiei sau adăugarea unui agent antiretroviral suplimentar, deși nu există dovezi că acest lucru are un impact real.
Cu toate acestea, în cazul în care se constată o insuficiență imunologică, pacienții trebuie evaluați pe deplin dacă există:
- Orice medicamente concomitente care pot reduce producția de celule albe din sânge (în special celule T CD4 +), înlocuind sau întreținând medicamentele ori de câte ori este posibil
- Orice co-infecții netratate sau afecțiuni medicale grave care pot contribui la răspunsul imunologic scăzut
