Imigrari in imbracaminte si vizite in camera de urgenta care au fost descoperite
Camerele de urgență sunt cele mai scumpe locuri pentru a beneficia de tratament medical, astfel încât, pentru situațiile care nu sunt de urgență, asigurătorii doresc membrii săi să utilizeze alte locații cu costuri mai mici, inclusiv centre urgente de îngrijire sau un birou de asistență medicală primară. Atunci când pacienții utilizează instalații non-ER, este mai puțin costisitor pentru asigurător, ceea ce se traduce prin reducerea costurilor generale de asistență medicală și prin reducerea primelor de asigurare pentru toți. Dar, în cazul unei situații care amenință viața sau în membre, o cameră de urgență va fi probabil singurul loc care este echipat corespunzător pentru a face față anumitor situații.
Iar conundrul este că majoritatea oamenilor nu sunt instruiți în medicina de urgență, așa că dacă aveți îndoieli cu privire la severitatea unei situații medicale, eroarea din partea prudenței (adică a merge la camera de gardă) pare, în general, cea mai prudentă soluție.
Imnul crează controverse cu noile reguli ER
În cea mai mare parte, asigurătorii plătesc pentru acele călătorii în camera de urgență. Dar Anthem a provocat controverse cu noi reguli în Georgia, Indiana, Missouri și Kentucky (care se aplică din 1 iulie 2017), care trec costul vizitelor de urgență la pacient dacă o revizuire a revendicării determină că situația nu a fost o situație de urgență toate.Un pacient profilat de Vox a mers la camera de urgență din Kentucky cu dureri abdominale și febră debilitante. Mama ei, fostă asistentă medicală, o sfătuise să meargă la camera de urgență, simptomele ei fiind asociate cu apendicita, care este considerată o urgență medicală. Dar sa dovedit că ea avea în schimb chisturi ovariene, ceva care a fost identificat doar după ce îngrijirile medicale au fost furnizate în ER.
Imnul a trimis apoi o factură pentru mai mult de 12.000 de dolari, spunând că cererea ei a fost refuzată deoarece a folosit camera de urgență pentru îngrijire non-de urgență. Pacientul a apelat, observând că nu are cum să știe că durerea ei nu a fost o urgență până când medicii ER nu au diagnosticat-o. În cele din urmă, după cel de-al doilea apel (și după ce pacientul și-a discutat despre povestea ei cu Vox), Anthem a plătit factura.
De obicei, facturile ER cauzează dureri de cap
Normele noi ale lui Anthem probabil afectează mulți alți pacienți din cele patru state. Dar facturile medicale surpriza declansate de o excursie la ER nu sunt noi.Unele state au reguli similare pentru medicaid enrollees, cu copay mai mare pentru non-urgență utilizare a camerei de urgență (deși în conformitate cu normele Medicaid, copays sunt încă nominale în comparație cu costul de îngrijire furnizate în ER).
Și cei care se găsesc neatenți la un ER care se află în afara rețelei planului lor de asigurare pot ajunge la facturi medicale substanțiale, în ciuda faptului că ACA necesită planuri de sănătate care nu acoperă mediul înconjurător pentru a acoperi asistența medicală de urgență în afara rețelei, reţea.
Aceste afirmații au fost supuse unei examinări îndelungate, asigurându-se de o verificare dublă a asigurătorilor pentru a se asigura că îngrijirea a fost de fapt o situație de urgență înainte de a plăti facturile ER în afara rețelei. Și chiar dacă asigurătorul plătește cererea ca și când ar fi în rețea, ER ER nu este obligată să accepte plata asigurătorului ca plată integrală, deoarece ER nu are un contract cu asigurătorul și poate echilibra facturați pacientul pentru partea din factura rămasă după ce asigurătorul plătește. Dacă ar fi o facilitate în rețea, ER ar trebui să scrie o parte din proiectul de lege, în condițiile contractului cu asigurătorul. Dar nu există o astfel de cerință pentru instalațiile în afara rețelei.
Natura îngrijirii de urgență îngreunează pacienții să sară prin cercuri de asigurare, care altfel ar fi destul de simple. În situații care nu sunt de urgență, oamenii își cheamă în mod obișnuit compania de asigurări să ceară autorizarea prealabilă sau să consulte medicul primar sau asistenta medicală pentru a vedea ce grijă este recomandată. Dar în caz de urgență - sau ceea ce pare a fi o urgență, din perspectiva pacientului - acele lucruri pot fi trecute cu vederea.
Și, în cea mai mare parte, așa ar trebui să fie. Dacă soțul / soția are un accident vascular cerebral, nu trebuie să vă faceți griji în legătură cu chemarea companiei de asigurări - trebuie să apelați la 911 sau să ajungeți la ER cât mai repede posibil.
Dar când consumatorii aud audiențe despre asigurătorii care neagă facturile ER, deoarece asigurătorul a considerat mai târziu că situația nu este de urgență, este în mod evident îngrijorătoare. Pacientul din articolul Vox a constatat că, după experiența pe care a avut-o cu proiectul de lege ER și cu imnul care pretinde că a refuzat, în viitor va "merge la îngrijirea primară și va trebui să o forțeze într-o ambulanță pentru a merge la camera de gardă. "
Înțelegerea politicii dvs. Înainte de aceasta'o situație de urgență
Cu cât știți mai multe despre modul în care funcționează planul dvs. de asigurări de sănătate, cu atât mai bine pregătite veți fi situații când veți ajunge să vă folosiți acoperirea. Deci, primul pas este să citiți cu atenție și să înțelegeți politica dvs. Oamenii tind să o lipsească într-un sertar și să uite de el până când au nevoie să o folosească, dar nu există timp pentru asta într-o situație de urgență. Astfel, într-un moment în care nu vă confruntați cu o nevoie iminentă de îngrijire a sănătății, stați jos cu politica dvs. și asigurați-vă că ați înțeles:- Cheltuielile deductibile și extrase din buzunar ale planului dvs. și orice copay care se aplică la vizitele în ER (rețineți că unele politici vor renunța la copay dacă veți ajunge la spital prin intermediul ER și taxele se vor aplica deductibilă - acestea sunt acele lucruri pe care veți dori să le înțelegeți în avans, așa că sunați compania dvs. de asigurări și puneți întrebări dacă nu sunteți siguri cum funcționează planul dvs.).
- Indiferent dacă planul dvs. acoperă îngrijirea în afara rețelei și, dacă da, dacă există o limită a costurilor pentru îngrijirea în afara rețelei. În plus, dacă există mai multe ER în zona dvs., veți dori să stabiliți care dintre acestea sunt în rețeaua planului dvs. și care nu sunt, deoarece nu este genul de lucru pe care doriți să vă faceți griji într-o situație de urgență.
- Indiferent dacă planul dvs. are o regulă care ar duce la o negare a revendicării pentru utilizarea non-urgență a ER. Dacă da, familiarizați-vă cu definiția asigurătorului dvs. de urgență față de non-urgență. Dacă liniile directoare nu par clar, sunați-l pe asigurător să discute acest lucru cu ei, astfel încât să puteți înțelege ce se așteaptă de la dvs. în ceea ce privește tipul de facilitate pe care ar trebui să o utilizați în diferite situații (Imnul a subliniat liniile directoare din scrisoarea trimisă către membri în 2017, când au intrat în vigoare noile reguli din Georgia, Indiana, Missouri și Kentucky).
- Cerințele asigurătorului dvs. sunt în ceea ce privește autorizarea prealabilă pentru procedurile medicale ulterioare care rezultă din vizita ER.
Ce trebuie să faceți dacă primiți un proiect de lege neașteptat?
Dacă primiți o factură mai mare decât cea preconizată după o vizită la ER, adresați-vă asigurătorului dvs. și asigurați-vă că înțelegeți totul despre factură. Este un proiect de lege de echilibru de la un ER out-of-rețea? Sau este o negare a creanței deoarece asigurătorul dvs. a considerat situația dvs. o situație non-de urgență? Primul tind să fie mult mai comun, dar, din păcate, este, de asemenea, o situație în care pacientul are mai puțin în calea recursului.Dacă ați primit o factură de echilibru de la o entitate ER din afara rețelei (de exemplu, asigurătorul dvs. a plătit o parte din creanță, dar ER vă facturează pentru restul acesteia și nu renunțați la nicio taxă deoarece nu aveți un contract cu asigurătorul dvs.), există câteva lucruri pe care le veți dori să le faceți:
- Consultați departamentul de asigurări al statului dvs. pentru a vedea dacă există legi sau reglementări privind protecția consumatorului în statul dvs. care să vizeze facturarea echilibrului în situații de urgență. Nu există nicio reglementare federală care să împiedice facturarea de echilibru de la furnizorii din afara rețelei, dar unele state au abordat problema.
- Dacă nu există nimic pe care statul dvs. îl poate face, ajungeți direct la ER din afara rețelei și vedeți dacă vor negocia cu dvs. Ei pot fi dispuși să accepte o sumă mai mică ca plată integrală.
- În cazul în care planul dvs. nu este promovat, ACA vă garantează dreptul la un proces de recurs intern și, în cazul în care asigurătorul continuă să nege cererea dvs., aveți, de asemenea, acces la o examinare externă de către o terță parte independentă (aici este un rezumat al modului în care apelurile procese de lucru).
- Puteți începe prin inițierea procesului intern de apel cu asigurătorul dvs. și, de asemenea, prin contactarea departamentului de asigurări al statului dvs. pentru a vedea dacă acestea au îndrumări pentru dvs..
- Urmăriți ce se întâmplă în timpul procesului de contestare, inclusiv numele persoanelor cu care vorbiți și orice comunicare pe care o primiți de la asigurător. De asemenea, veți dori să păstrați spitalul în buclă, deoarece ar putea fi necesar să prezinte informații suplimentare societății de asigurări pentru a demonstra că situația dvs. a justificat o călătorie în ER.
- Dacă apelurile interne și externe nu au reușit, veți dori să abordați situația în spital. Ei pot fi dispuși să-și reducă factura sau să stabilească un plan de plată gestionabil.
Controversa în jurul valorii de Surpriza facturile ER
Știrile despre noile linii directoare ale lui Anthem în Georgia, Indiana, Missouri și Kentucky au fost întâmpinate cu un strigăt de la pacienți și avocați ai consumatorilor. Colegiul american de medici de urgență a împins înapoi cu un videoclip creat pentru a evidenția defectele într-un sistem care, în esență, îi obligă pe pacienți să înțeleagă ceea ce este și nu este o situație de urgență, când anumite situații nu pot fi evaluate fără teste.Anthem a spus că abordarea lor se bazează pe un limbaj deja aflat în contractele lor și că standardul "prudent layperson" a fost întotdeauna folosit, dar este în prezent aplicat (adică dacă un "laic prudent" îl consideră o urgență, atunci este o urgență). Dar, clar, aceasta este o mișcare controversată. Pacienții, furnizorii medicali și avocații consumatorilor se tem că această practică ar putea să se răspândească la mai mulți asigurători, lăsând pacienții cu indecizie (la un moment foarte inoportun) cu privire la posibilitatea de a căuta îngrijiri în ER, ducând la rezultate potențial mai slabe în materie de sănătate. Dar Anthem, și poate alți asigurători care urmează să urmeze, este orientat spre reining în costul asistenței medicale - o sarcină pe care aproape toată lumea este de acord este necesară, dar puțini sunt de acord asupra modului de realizare.
Și, deși refuzul de revendicare a utilizării non-urgente determinate retroactiv de ER generează confuzie și îngrijorare, problema facturilor medicale surprinzătoare în urma vizitei la un ER a fost o problemă continuă care a precedat cu mult noua politică a lui Anthem. Statele individuale s-au străduit să soluționeze această problemă în unele cazuri, dar rămâne o problemă în multe zone ale țării.
Deși soluțiile par a fi evidente atunci când sunt examinate din perspectiva unui avocat pacient sau consumator, este dificil să atrageți toți părțile interesate la bord. Pentru moment, consumatorii trebuie să înțeleagă cât de mult pot despre modul în care funcționează acoperirea lor și ce drepturi de recurs sunt în cazul în care se găsesc cu un proiect neașteptat de lege după o vizită la ER.
