Cum ar putea Trump Healthcare reforma Impact angajator pe bază de asigurări?

Deși dezbaterea despre reforma sistemului de sănătate se concentrează adesea pe piața asigurărilor individuale (adică pentru persoanele care nu beneficiază de acoperire de la un angajator) și Medicaid, legislația în cauză ar duce la unele modificări importante ale asigurării pe care angajatorii le oferă muncitorii lor.
Legea cu privire la îngrijirea accesibilă (ACA) a fost pusă în aplicare începând cu anul 2010, iar deputații republicani au încercat să o abroge încă de când au fost adoptate. Presa de veto a președintelui Obama a menținut legea intactă până în 2017, dar, odată ce președintele Trump a preluat mandatul, a existat o cale pentru republicani să avanseze cu eforturile lor de abrogare. 
La 4 mai, parlamentarii din Parlament au adoptat proiectul de lege privind reforma sistemului de sănătate, Legea privind sănătatea americană (AHCA), de la 217 la 213, și a trimis-o Senatului. Legislația a necesitat 216 de voturi pentru a trece, astfel că victoria a fost o marjă foarte îngustă.
Oficiul Bugetului Congresului nu a notat încă proiectul de lege final înaintea votării Camerei; au fost adăugate trei amendamente, deoarece CBO a marcat anterior proiectul de lege în martie, astfel încât impactul complet al AHCA a fost neclar, chiar și după ce proiectul de lege a trecut din Cameră. Scorul CBO privind versiunea finală a proiectului de lege a fost publicat în 24 mai - aproape trei săptămâni după ce Parlamentul a adoptat legislația.

AHCA: Luați unul

Drumul spre abrogare a fost oarecum stâncos, cu o diviziune ascuțită în rândul republicanilor din casă în ceea ce privește ce părți din AAC ar trebui să fie schimbate sau abrogate. AHCA a fost introdusă în martie 2017, dar a fost trasă minute înainte de votarea programată în Cameră pe 24 martie, după mai multe ore de dezbateri, din cauza lipsei de sprijin.
Reprezentantul Casei Paul Ryan (R, Wisconsin) a spus inițial că republicanii vor continua cu alte lucruri pe ordinea de zi, dar săptămâna viitoare, AHCA a revenit pe masă. Dezbaterea de atunci sa concentrat în jurul încercării de a găsi un teren intermediar pentru a uni republicanii care s-au opus AHCA. A fost o provocare, întrucât acești parlamentari se află atât pe marginea moderată, cât și pe cele ultra-conservatoare a spectrului GOP.
Au existat cel puțin 33 de reprezentanți republicani care s-au opus AHCA în martie și, deși republicanii au o majoritate în Cameră, ei pot trece doar legislația dacă nu mai mult de 22 de republicani votează nu (toți democrații au fost uniți împotriva abrogării ACA de la început).

AHCA cu amendamentul lui MacArthur și amendamentul lui Upton: votul din 4 mai este trecut

Negocierile din aprilie și începutul lunii mai au inclus trei amendamente suplimentare: amendamentul invizibil de partajare a riscurilor, amendamentul MacArthur și amendamentul Upton.
Modificarea invizibilă a programului de partajare a riscurilor a fost adăugată la începutul lunii aprilie și solicită o finanțare federală de 15 miliarde de dolari pe o perioadă de nouă ani pentru a contribui la stabilizarea piețelor individuale de asigurări de sănătate.
Amendamentul MacArthur, introdus în luna aprilie de Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey), permite statelor să renunțe la unele dintre protecția consumatorilor ACA, inclusiv cerințele esențiale privind beneficiile pentru sănătate, regulile raportului de vârstă și ratingul comunitar.
Atâta timp cât statele iau niște măsuri foarte elementare pentru a-și susține piețele de asigurări, li s-ar permite să reducă sfera beneficiilor esențiale care trebuie acoperite de planurile individuale și de grupuri mici. De asemenea, aceștia ar putea să permită companiilor de asigurări să perceapă prime mai mari persoanelor cu condiții preexistente care nu au o acoperire continuă. O persoană cu un decalaj de cel puțin 63 de zile în ultimele 12 luni ar fi taxat primelor bazate pe istoricul medical (adică, prime mai mari dacă au condiții de sănătate) în primele 12 luni de la înscrierea într-un plan individual de piață , regulile regulate ale AHCA s-ar aplica în statele care nu caută o scutire, solicitanții cu o diferență de acoperire ar fi taxați cu 30% mai mari pentru un an, indiferent de istoricul medical).
Amendamentul MacArthur a obținut sprijinul conservatorului House Freedom Caucus, dar ia împins pe republicanii moderați mai departe de AHCA, pe fondul îngrijorării că persoanele cu condiții preexistente ar pierde protecția pe care au câștigat-o în cadrul ACA.
Modificările de la Upton, introduse în luna mai de Rep. Fred Upton (R, Michigan), oferă 8 miliarde de dolari pe o perioadă de cinci ani pentru statele care renunță la protecția condițiilor prealabile, pentru a ajuta statele să compenseze unele dintre primele suplimentare - condițiile existente ar plăti. Deși există preocupări că suma de 8 miliarde de dolari pe o perioadă de cinci ani va fi insuficientă și că amendamentul se desfășoară în mod cert în cruce cu cerința de acoperire continuă a ACHA, modificarea Upton a influențat pe unii moderați care să sprijine AHCA, iar proiectul de lege după-amiaza zilei de 4 mai.

Senatul'e Bill

În luna iunie, republicanii Senatului și-au prezentat versiunea lor de lege, intitulată Legea Îmbunătățirii Îngrijorării (BCRA). Ei au introdus câteva variații ale BCRA; iată o explicație a diferențelor dintre AHCA și BCRA. 
Senatul a introdus, de asemenea, o măsură de "abrogare și întârziere", care este în esență o versiune reambalată a unui proiect de lege adoptat de Congres în 2015 (H.R.3762), dar pe care președintele Obama la respins. Senatul republicanilor noua versiune a lui H.R.3762 este intitulata Obamacare Repetition Reconciliation Act din 2017 (ORRA). Puteți citi un rezumat al proiectului de lege, precum și analiza CBO a proiectului de lege. Este puțin probabil ca ORRA să câștige suficient sprijin în rândul republicanilor din Senat pentru a trece, deoarece mai mulți dintre aceștia și-au exprimat rezerve cu privire la ideea de abrogare a ACA fără înlocuirea gata de plecare.

Impact asupra acoperirii sponsorizate de angajatori

AHCA a trecut deja în Parlament, însă versiunea Senatului (BCRA) este diferită în mai multe moduri. Dacă va trece versiunea Senatului, Casa ar trebui să fie de acord cu schimbările înainte de a putea fi trimisă Președintelui.
Dar dacă legislația de reformă urma să fie adoptată așa cum este, cum ar avea impact asupra oamenilor care își primesc asigurarea de sănătate de la un angajator? Cea mai mare parte a accentului în jurul AHCA și BCRA a fost asupra modului în care s-ar schimba acoperirea pentru persoanele care își cumpără propriile asigurări de piață individuale sau primesc Medicaid. Dar despre planurile sponsorizate de angajatori?
ACA a adus numeroase modificări asigurărilor de sănătate sponsorizate de angajatori. Să aruncăm o privire asupra impactului pe care l-ar avea AHCA și BCRA asupra asigurării de sănătate pe care oamenii o primesc de la angajatorii lor.

Grupuri mari: Eliminarea mandatului de angajator

Angajatorii cu 50 sau mai mulți angajați nu ar mai fi obligați să ofere asigurări de sănătate. În cadrul ACA, angajatorii cu angajați cu vârste de peste 50 de ani trebuie să ofere angajaților cu normă întreagă o asigurare de sănătate accesibilă, care să ofere cel puțin o valoare minimă (adică, acoperă cel puțin 60% din costurile medicale medii). Dacă nu reușesc să facă acest lucru, sunt supuși unei pedepse fiscale. AHCA ar elimina această pedeapsă retroactivă la începutul anului 2016. Deci, regula ACA, care impune angajatorilor mari, ar fi încă din punct de vedere tehnic în cărți, dar nu ar exista repercusiuni pentru angajatorii care nu au urmat.
Pentru a fi clar, marea majoritate a angajatorilor mari au oferit deja beneficii pentru sănătate înainte ca ACA să o facă o cerință. Dar nu toate oferă acoperire atât la prețuri accesibile (definită de ACA în 2017 ca acoperire exclusiv pentru angajați, care nu costă mai mult de 9,69% din venitul gospodăriei), cât și cuprinzătoare. Unii angajatori au cerut angajaților să plătească prime care nu se încadrau în definiția ACA a furnizorilor accesibili și a altor angajatori - în special în industria serviciilor și a locurilor de muncă cu "mini-medicamente" cu cifra de afaceri ridicată, care acoperă o cantitate mică de îngrijire medicală, beneficiile limită (de exemplu, un plan care viza vizitele de rutină ale medicului, dar limitează beneficiile totale la 5.000 $ sau 10.000 $ pe tot parcursul anului, ceea ce nu merge prea departe dacă angajatul este internat în spital).
O analiză efectuată de Departamentul Sănătății pe baza datelor pre-ACA (2009) a constatat că 38% dintre angajatorii mari ar fi putut să fie supuși unor sancțiuni în cadrul ACA dacă beneficiile lor ar fi rămas neschimbate odată cu intrarea în vigoare a mandatului angajatorului.
În cazul în care sancțiunea angajatorului este eliminată, unii angajatori mari ar putea reveni la o acoperire a oaselor goale, iar unii ar putea începe să ceară angajaților să plătească o cotă mai mare din primele. Acest lucru nu ar fi popular cu angajații, deci este probabil că nu ar exista o întoarcere completă la o acoperire pre-ACA. Dar este ceva de urmărit, mai ales dacă angajatorul dvs. a crescut beneficiile dvs. în ultimii ani, ca urmare a ACA.
Angajatorii mici - definite ca mai puțin de 50 de angajați - nu au fost niciodată obligați să acorde o acoperire, astfel încât abrogarea mandatului ACA pentru angajatori nu le-ar afecta. Cu toate acestea, AHCA și BCRA ar elimina, începând cu anul 2020, creditele fiscale pe care salariatul cu salarii mici, iar angajatorii mici le pot utiliza acum pentru a compensa costurile de asigurare a primelor de până la doi ani de acoperire. Deși aceasta nu este o dispoziție pe scară largă utilizată de ACA, eliminarea acesteia ar putea face mai dificil pentru unele întreprinderi mici să își acorde acoperire.
Oficiul Bugetului Congresului estimează că, până în 2018, numărul de persoane acoperite de asigurarea sponsorizată de angajator ar scădea cu 2 milioane în cadrul AHCA, iar până în 2026, un număr total de 3 milioane de persoane ar avea acoperire în baza planurilor sponsorizate de angajatori. În conformitate cu BCRA, CBO estimează că 4 milioane de persoane ar avea o asigurare de sănătate sponsorizată de angajatori în 2018, dar că până în 2026 doar 2 milioane de persoane ar avea asigurări de sănătate sponsorizate de angajator (în comparație cu modul în care ar fi în 2026 ACA ar trebui să rămână intactă).
Unii dintre aceștia sunt oameni care ar renunța pur și simplu la planurile angajatorilor lor odată ce pedeapsa individuală de mandat este eliminată în cadrul AHCA sau BCRA. Dar alții sunt persoane ale căror angajatori ar înceta să ofere o acoperire dacă pedepsele cu mandatul angajatorului sunt eliminate de AHCA.
Este remarcabil faptul că analiza anterioară a CBO (publicată la sfârșitul lunii martie) a AHCA a prevăzut că numărul de persoane cu planuri sponsorizate de angajatori ar scădea cu 7 milioane până în 2026. În analiza ulterioară, CBO a observat că motivul pentru cei mai mici scăderea numărului de persoane acoperite de planurile sponsorizate de angajatori (3 milioane în loc de 7 milioane) se datorează faptului că opțiunile individuale de acoperire a pieței ar fi de calitate mai slabă și vor fi mai puțin accesibile în statele care solicită derogări în conformitate cu amendamentul MacArthur.
CBO proiectează faptul că mai puțini angajatori vor considera piața individuală drept o bună alternativă la acoperirea de grup pentru angajații lor și vor continua astfel să acorde o acoperire de grup, chiar dacă nu s-ar fi întâmplat dacă modificarea MacArthur nu ar fi fost adăugată la AHCA. Deși CBO nu a marcat încă BCRA cu Amendamentul Cruz, angajatorii ar avea probabil rezerve similare cu privire la trimiterea angajaților lor pe piața individuală pentru a-și cumpăra propria acoperire, dacă acea modificare ar urma să fie implementată ca parte a BCRA să permită asigurătorilor să ofere planuri de sănătate neconforme, atâta timp cât oferă și câteva planuri de bază ACA conforme).
Limitele de contribuție ale FSA: Eliminate după 2017
ACA limitează contribuțiile la conturile flexibile de cheltuieli (FSA) la 2.600 dolari în 2017, indexate pentru inflație. AHCA și BCRA ar elimina această limitare după sfârșitul anului 2017, revenind la un sistem în care angajatorul stabilește suma maximă care poate fi contribuită la FSA angajaților.

Limitele de contribuție ale HSA: Creștete începând cu 2018

Pentru persoanele care dispun de planuri de sănătate cu grad ridicat de deductibilitate, limita actuală pentru contul de economii de sănătate (HSA) este de 6.750 dolari pentru o familie și 3.400 dolari pentru o singură persoană. Contribuțiile sunt înainte de impozitare și pot fi făcute de angajator sau angajat sau de o combinație a acestora.
În cadrul AHCA și BCRA, limitele de contribuție ar fi majorate la egal cu costurile maxime extrase din buzunar permise pentru planurile de sănătate. În 2017, aceștia sunt 7.150 dolari pentru o singură persoană și 13.400 dolari pentru o familie. În 2018, este programat să crească la 7,350 $ pentru o persoană și 14,700 $ pentru o familie.
Dacă angajații pot contribui cu fonduri suplimentare la HSA, vor ajunge la venituri impozabile mai mici și vor plăti mai puțin în impozite.

Grupuri mici: Prime mai mari pentru angajații mai în vârstă

ACA nu cere angajatorilor mici să ofere o acoperire, dar dacă o fac, acoperirea însăși este reglementată de ACA. Planurile de grupuri mici, care nu au fost luate de la bursă (precum și planurile individuale de pe piață pe care oamenii le cumpără) au limite în ceea ce privește cât de mult pot fi prime pentru persoanele în vârstă în vîrstă față de cei mai tineri.
Sub ACA, raportul este de 3: 1. Aceasta înseamnă că o persoană înscrisă în vîrstă de 64 de ani nu poate fi taxată de mai mult de trei ori mai mult decât o persoană înscrisă în vârstă de 21 de ani.
Cu toate acestea, în cadrul AHCA și BCRA, aceasta ar fi modificată la 5: 1 (sau mai mare, dacă statul folosește o derogare), cu excepția cazului în care o țară a optat pentru menținerea raportului de vârstă al ACA (în analiza BCRA, Proiectele CBO că majoritatea statelor ar alege să permită raportul 5: 1). Cu o rată de 5: 1, persoanele cu vârste mai înaintate ar putea fi taxate de cinci ori mai mult decât cei mai tineri (ceea ce reprezintă costul taxelor societății de asigurări, plătit parțial de angajați și parțial de angajatori; vârstă, dar există reguli federale privind discriminarea la vârstă care se aplică).
Amendamentul MacArthur din AHCA permite statelor să utilizeze un raport de vârstă mai mare de 5: 1, ceea ce înseamnă că angajații de afaceri de peste 50 de ani ar putea fi taxați de peste cinci ori mai mult decât angajații de 21 de ani.

Grupuri mici: Posibilă eliminare a cerințelor de nivel metalic

ACA prevede ca planurile de grupuri mici, care nu sunt bunicule, să se conformeze cu denumirile de nivel ale metalului ACA: bronz, argint, aur sau platină. Aceasta este o măsură a valorii actuariale (procentajul costurilor de sănătate pe care un plan este de așteptat să acopere întreaga populație de enrollees, procentul efectiv de acoperire pentru un anumit individ va depinde de cât de mult este folosită asistența medicală). Planurile de bronz acoperă aproximativ 60% din costuri, planurile de argint acoperă aproximativ 70%, planurile de aur acoperă aproximativ 80%, iar planurile de platină acoperă aproximativ 90% (cu un interval de +/- 2 puncte procentuale la fiecare nivel, o valoare actuarială oriunde în intervalul de la 68% la 72%).
În conformitate cu AHCA, cerința conform căreia planurile de grupuri mici (și individuale) se conformează nivelurilor de valoare actuarială la nivel de metal ar fi eliminată după sfârșitul anului 2019. Aceasta ar însemna mai multe variații în planuri și ar face mai dificilă compararea merelor cu merele când se uită la planuri multiple.
În conformitate cu BCRA, cerințele privind valoarea actuarială de nivel metalic nu sunt modificate la nivel federal, dar statele ar avea libertatea de a renunța sau de a schimba cerințele utilizând 1332 derogări, care ar fi acordate cu cerințe mult mai puțin stricte conform regulilor BCRA (1332 derogări sunt parte a ACA, dar ACA are îndrumări stricte în ceea ce privește modul și momentul în care pot fi acordate, BCRA ar elimina majoritatea acestor cerințe).

Taxa Cadillac: suspendată până în 2026

Taxa ACA a lui Cadillac a fost deja amânată până în 2020, dar a făcut unii angajatori nervosi, deoarece arătau câțiva ani în jos pe drum. Taxa Cadillac este o acciză de 40% din partea primelor totale de peste un nivel prestabilit. Se intenționează să se vizeze numai planurile cu cele mai mari costuri, însă criticii se tem că, în timp, se va aplica unui număr tot mai mare de planuri, din cauza creșterii costurilor de îngrijire a sănătății care depășesc inflația. Și în zonele în care țara în care asigurarea medicală este deosebit de costisitoare (de exemplu, Alaska, de exemplu), s-ar aplica mult mai mult decât doar planurile de vârf.
AHCA și BCRA ar suspenda taxa Cadillac între 2020 și 2025, fără a se aplica accize în acea perioadă. Ambele versiuni ale legislației ar prevedea ca impozitul să intre în vigoare în 2026, însă este posibil ca legislația suplimentară să poată fi implementată între timp pentru a elimina impozitul total, deoarece este nepopulară de ambele părți ale culoarului politic.

Flexibilitatea de stat: Beneficii esențiale pentru sănătate

Intr-un efort de a obtine membri ai Caucazului Libertatea de Casatie pentru a sprijini AHCA, parlamentarii au inclus amendamentul MacArthur pentru a permite statelor sa relaxeze standardele care se aplica beneficiilor esentiale pentru sanatate si rating comunitar.
În cadrul ACA, planurile de grupuri mici (și planurile individuale de piață) care nu aparțin unei bătrânețe trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate ale ACA, iar grupurile mici nu pot fi taxate cu o valoare mai mare a primelor totale pe baza istoricului medical al angajaților.
Amendamentul MacArthur permite statelor să decidă dacă să aplice aceste reguli, într-un efort de reducere a primelor pentru enroliții sănătoși. Dezbaterea, desigur, este că persoanele cu condiții preexistente în state care optează pentru implementarea unor cerințe laxate ar putea constata că planurile de grupuri mici pe care le au la dispoziție nu sunt la fel de robuste ca planurile actuale. 
Dacă statele solicită scutiri pentru a permite primelor mai mari pentru persoanele cu condiții preexistente care se confruntă cu un decalaj în acoperire, acest lucru se aplică pe piața individuală, și nu pe piața grupului.
BCRA adoptă o abordare ușor diferită, acordând statelor dreptul de a utiliza 1332 derogări pentru a face schimbări care ar putea include redefinirea beneficiilor esențiale pentru sănătate. După cum sa menționat mai sus, BCRA are un proces mult mai puțin restrictiv pentru a permite statelor să obțină derogări de 1332 (comparativ cu ACA). Proiectele CBO arată că aproape jumătate din populația țării trăiește în state care ar căuta 1332 scutiri pentru a reduce sfera a ceea ce este considerat ca beneficii esențiale pentru sănătate în cazul în care BCRA urma să fie adoptate. Acest lucru ar afecta atât planurile individuale, cât și cele ale grupurilor mici în cadrul acelor state, acoperirea devenind mai puțin robustă în timp. 

Protecție redusă pentru limitele de viață și maxime anuale și limite de ieșire din buzunar

În cadrul ACA, toate planurile de tip non-grandfathered - planuri individuale, complet asigurate de grup și planuri auto-asigurate - au eliminat plafoanele pentru beneficii anuale și pe întreaga durată a vieții (de exemplu, un plan nu poate să limiteze beneficiile totale la 1 milion sau 5 milioane USD , așa cum se întâmpla adesea în cazul pre-ACA).
Toate planurile non-grandfathered trebuie, de asemenea, să limiteze costurile în afara rețelei de buzunar la o sumă prestabilită (în 2017, este de 7.150 dolari pentru o singură persoană).
Dar ambele reguli se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate. Dacă statul solicită o derogare și reduce domeniul de aplicare al beneficiilor esențiale pentru sănătate ale ACA, regulile privind maximele pe durata vieții / anuale și limitările în afara buzunarului ar fi relaxate. Lucrurile care nu mai sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate nu ar mai avea aceste protecții.

Ce'Nu se schimba

Unele aspecte ale ACA privind protecția consumatorilor sunt foarte răspândite și nu trebuie modificate în cadrul AHCA sau BCRA. Iată ce este probabil să rămână neschimbat în planurile sponsorizate de angajator:

• Adulții tineri pot rămâne pe planul de sănătate al unui părinte până la vârsta de 26 de ani.
• Se interzic plafoanele pentru prestații anuale și pentru întreaga durată a vieții (în măsura în care se aplică beneficiilor esențiale pentru sănătate, așa cum este descris mai sus, cerințele din ce în ce mai lenești pentru beneficiile esențiale pentru sănătate ar eroda interzicerea plafoanelor de beneficii anuale și de viață)
• Termenele de așteptare pentru acoperirea în cazul în care angajații sunt nou eligibili pentru acoperire nu pot depăși 90 de zile (acest lucru ar putea fi modificat în baza modificării lui Cruz a BCRA - care poate sau nu să fie în versiunea finală a proiectului de lege - dar ar fi la discreția fiecărui stat).
• Cheltuielile din buzunar sunt limitate (limita din 2017 este de 7.150 dolari pentru o persoană și 14.300 dolari pentru o familie, în 2018, limita este 7.350 dolari pentru un individ și 14.700 dolari pentru o familie). Cu toate acestea, după cum este descris mai sus, limitele de buzunar se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate.