Autorizație prealabilă

Autorizarea prealabilă este o cerință ca medicul dumneavoastră să obțină aprobarea de la furnizorul de servicii medicale inainte de prescrierea unui medicament specific pentru dvs. sau efectuarea unei anumite operații. Fără această aprobare prealabilă, furnizorul dvs. de asigurări de sănătate poate să nu acorde o acoperire sau să plătească pentru medicamente sau operațiuni, permițându-vă să acoperiți unele sau toate costurile din buzunar.

De ce asiguratorii de sănătate solicită autorizarea prealabilă?

Există mai multe motive pentru care un furnizor de asigurări de sănătate necesită o autorizare prealabilă. Compania dvs. de asigurări de sănătate utilizează o cerință de autorizare prealabilă ca modalitate de a ține sub control costurile de îngrijire a sănătății. Vrea să se asigure că:

Serviciul sau medicamentul pe care îl solicitați este cu adevărat necesar din punct de vedere medical.
Serviciul sau medicamentul respectă recomandările actuale pentru problema medicală cu care aveți de-a face.
Medicamentul este cea mai economică opțiune de tratament disponibilă pentru starea dumneavoastră. De exemplu, medicamentul C (ieftin) și medicamentul E (scump) vă tratează atât starea. Dacă medicul dumneavoastră vă prescrie medicamentul E, planul dvs. de sănătate ar putea să știe de ce medicamentul C nu va funcționa la fel de bine. Dacă puteți arăta că medicamentul E este o opțiune mai bună, acesta poate fi pre-autorizat. Dacă nu există niciun motiv medical pentru care medicamentul E a fost ales pentru medicamentul C mai ieftin, planul dvs. de sănătate poate refuza autorizarea medicamentelor E.
Serviciul nu este duplicat. Aceasta este o preocupare atunci când sunt implicați mai mulți specialiști în îngrijirea dvs. De exemplu, medicul dumneavoastră pulmonar poate comanda o scanare CT la nivelul toracelui, fără să-și dea seama că, acum două săptămâni, ați avut un CT toracic comandat de medicul dumneavoastră de cancer. În acest caz, asigurătorul dvs. nu va pre-autoriza cea de-a doua scanare până când nu se asigură că medicul dumneavoastră pulmonar a văzut scanarea pe care ați avut-o acum două săptămâni și credeți că este necesară o scanare suplimentară.

Un serviciu în curs de desfășurare sau recurentă te ajută. De exemplu, dacă ați efectuat terapie fizică timp de trei luni și solicitați autorizație pentru încă trei luni, este de fapt terapia fizică de ajutor? Dacă faceți progrese lente și măsurabile, cele trei luni suplimentare pot fi bine autorizate. Dacă nu faceți vreun progres sau dacă PT vă face să vă simțiți mai rău, planul dvs. de sănătate ar putea să nu autorizeze alte sesiuni PT până când acesta vorbește cu medicul dumneavoastră pentru a înțelege mai bine de ce crede că are încă trei luni PT vă va ajuta.

De fapt, o cerință de pre-autorizare este o modalitate de raționalizare a îngrijirii medicale. Planul dvs. de sănătate este raționalizarea accesului plătit la medicamente și servicii scumpe, asigurându-vă că singurele persoane care primesc aceste medicamente sau servicii sunt persoanele pentru care medicamentul sau serviciul este adecvat.

ACA (Obamacare) și autorizație prealabilă

Actul de îngrijire accesibilă, semnat în lege în 2010 (și care se confruntă cu abrogarea și înlocuirea în cadrul Administrației Trump) permite în cea mai mare parte asigurătorilor să continue să utilizeze autorizația prealabilă ca modalitate de a controla costurile și de a se asigura că pacienții primesc tratament eficient.
Însă acesta interzice planurilor de sănătate care nu sunt în vigoare pentru a cere o autorizație prealabilă pentru a vedea un OB-GYN și permite pacienților să-și aleagă propriul medic primar (inclusiv pediatrii sau OB-GYN). De asemenea, interzice planurilor de sănătate să solicite autorizarea prealabilă pentru îngrijirile de urgență la un spital din afara rețelei.
Actualizat de Louise Norris.