Rezonabil și obișnuit la asigurarea de sănătate
Prezentare generală
O taxă rezonabilă și obișnuită este suma pe care o anumită societate de asigurări de sănătate (sau planul de sănătate auto-asigurat) o determină este intervalul normal sau acceptabil de plată pentru un anumit serviciu medical sau procedură medicală. Tarifele rezonabile și obișnuite funcționează în zone geografice date, iar numărul exact al acestor taxe depinde de locația serviciului.Un asigurător va examina tariful mediu pe care toți furnizorii de servicii de sănătate dintr-o anumită zonă plătesc pentru un anumit serviciu și vor baza onorariul rezonabil și obișnuit la acea sumă. În general, asigurătorul nu va plăti mai mult decât taxa rezonabilă și obișnuită pentru un anumit serviciu, indiferent de suma facturilor furnizorului medical.
Planuri de îngrijire gestionate: Taxe rezonabile și obișnuite Aplicați pentru îngrijirea în afara rețelei
Aproape toate planurile de sănătate în aceste zile sunt gestionate de planurile de îngrijire (HMOs, PPO, EPO, sau POS planuri). În planurile de îngrijire gestionate, atâta timp cât pacienții rămân în rețeaua furnizorilor planului de sănătate, nu trebuie să vă faceți griji cu privire la ce sumă este considerată rezonabilă și obișnuită. În schimb, compania de asigurări va fi negociat o rată cu furnizorul. Această rată negociată este similară cu o rată rezonabilă și obișnuită, cu excepția faptului că variază de la un furnizor la altul, chiar și în aceeași zonă geografică și pentru aceeași societate de asigurări. Acest lucru se datorează faptului că există alți factori implicați în stabilirea ratei negociate, inclusiv aspecte precum volumul afacerilor pe care compania de asigurări trebuie să le trimită furnizorului și rezultatele obținute de furnizor.Atunci când un pacient aflat într-un plan de îngrijire gestionată primește tratament de la un furnizor medical în rețea, suma pe care pacientul trebuie să o plătească se bazează pe rata negociată și este limitată de suma deductibilă, copila, coasigurare sau în afara - maximul buzunarului.
Dar dacă planul pacientului acoperă îngrijirile în afara rețelei (de obicei, numai planurile POS și PPO), taxa rezonabilă și obișnuită va intra în joc atunci când pacientul se află în afara rețelei. Asta pentru că furnizorul din afara rețelei nu a semnat contracte cu compania de asigurări, deci nu există o rată negociată.
Câteva exemple vă ajută să arătați cum funcționează acest lucru
Dinesh are un plan de sănătate deductibil ridicat (HDHP), cu o deducere de 5.000 USD și o rețea PPO. Planul său de sănătate va plăti doar pentru îngrijire preventivă înainte de deductibilă. Se duce la un doctor din rețea care plătește 300 de dolari pentru grija pe care o primește Dinesh. Dar asiguratorul de sănătate al lui Dinesh și medicul său au stabilit deja un preț negociat de 220 de dolari pentru acest serviciu. Deci medicul scrie alte 80 de dolari, iar Dinesh trebuie să plătească 220 de dolari, ceea ce va conta pentru deductibil.Acum, să spunem că Dinesh are o revendicare mare în cursul anului și își îndeplinește deductibilitatea completă. În acest moment, planul său de sănătate începe să plătească 80% din costurile sale în rețea și 60% din costurile sale în afara rețelei. Apoi decide să vadă un doctor care nu se află în rețeaua sa de planuri de sănătate. Asiguratorul său va plăti 60 de procente - dar asta nu înseamnă că vor plăti 60 la sută din taxele medicale din rețea. În schimb, vor plăti 60% din suma rezonabilă și obișnuită.
Deci, dacă medicul plătește 500 de dolari, dar asigurătorul Dinesh stabilește că suma rezonabilă și obișnuită este de numai 350 de dolari, planul său de sănătate va plăti 210 de dolari, ceea ce reprezintă 60% din 350 de dolari. Dar medicul încă mai așteaptă să obțină cele 500 de dolari, deoarece nu a semnat un contract care să accepte un preț mai mic. Astfel, după ce asigurătorul lui Dinesh plătește 210 de dolari, medicul îl poate factura pe Dinesh pentru celelalte 290 de dolari. Spre deosebire de medicul din rețea, care are obligația de a remite taxa deasupra ratei negociate în rețea, un furnizor din afara rețelei nu are obligația de a elimina orice sumă care depășește suma rezonabilă și obișnuită. [Rețineți că unele state au implementat reguli pentru a proteja consumatorii de ceea ce se consideră facturare echilibrată prin "surpriză", care apare atunci când un pacient merge la un spital în rețea, dar primește tratament de la un furnizor din afara rețelei în timp ce se află în rețea facilitate.]
Planuri de indemnizație: se aplică taxe rezonabile și obișnuite, dar foarte puțini oameni au aceste planuri
Conform analizei din 2017 a planurilor de sănătate sponsorizate de angajatorul Kaiser Family Foundation, mai puțin de 1% dintre angajații implicați au planuri tradiționale de despăgubire - aproape toți tocmai au reușit să acopere îngrijirile medicale (acest lucru sa schimbat în ultimele decenii, asigurarea de despăgubire a scăzut din favorizează ca asigurătorii de sănătate să se adreseze asistenței medicale gestionate într-un efort de reducere a costurilor și de îmbunătățire a rezultatelor pacientului).Dar planurile tradiționale de despăgubire funcționează diferit. Ei nu au rețele de furnizori, deci nu există nici un preț de rețea negociat. Enrollees poate vedea orice doctor pe care îl aleg și după ce pacientul plătește deductibil, planul de despăgubire plătește de obicei un anumit procent din costuri. Dar planul de despăgubire plătește un procent din costul rezonabil și obișnuit, mai degrabă decât un procent din suma facturilor furnizorului medical. Puteți să vă gândiți la acest lucru ca fiind similar scenariului descris mai sus, deoarece fiecare medic este în afara rețelei, cu un plan de despăgubire.
Ca și în cazul furnizorilor în afara rețelei atunci când pacienții au gestionat planurile de îngrijire, un pacient cu acoperire de despăgubire este responsabil pentru taxele medicului peste suma pe care societatea de asigurări plătește. Furnizorul medical nu are nicio obligație de a accepta taxele rezonabile și obișnuite ca plată integrală și poate trimite pacientului o factură pentru tot ce a rămas după ce planul de despăgubire le plătește partea. Pacienții pot negocia direct cu furnizorul medical în această situație - unii vor reduce factura totală dacă pacientul plătește în numerar, de exemplu, sau va fi de acord să înființeze un joc de plată.
Proceduri dentare
Planurile de despăgubire sunt mai frecvente pentru asigurarea dentară decât pentru asigurările de sănătate, dar majoritatea asigurătorilor dentari folosesc acum rețele de îngrijire gestionate, iar planurile de despăgubire reprezintă o mică parte din total.Ca și în cazul unui plan de sănătate pentru despăgubiri sau a unei îngrijiri în afara rețelei pe un plan de sănătate pentru PPO sau POS, acoperirea indemnizației dentare funcționează pe baza unor taxe rezonabile și obișnuite. Planul va avea în mod normal o deductibilă și va plăti apoi un procent din taxa rezonabilă și obișnuită pentru un anumit serviciu dentar. Pacientul va fi responsabil pentru plata restului taxei dentistului.
Atunci când se utilizează taxe rezonabile și obișnuite, este posibil să solicitați rambursarea de la asigurător
Atunci când planul dvs. de sănătate utilizează taxe rezonabile și obișnuite (spre deosebire de o rată negociată în rețea), înseamnă că nu există niciun acord de rețea între planul dvs. de sănătate și furnizorul medical pe care îl utilizați. Acest lucru se întâmplă fie pentru că vă aflați în afara rețelei planului dvs., fie pentru că aveți un plan de despăgubire (rețineți că dacă aveți un plan de sănătate care nu acoperă deloc îngrijirea în rețea, ceea ce este în general cazul HMOs și EPO, veți plăti factura integrală dacă plecați în afara rețelei, taxele rezonabile și obișnuite nu vor face parte din ecuație, deoarece asigurătorul dvs. nu va plăti nimic).Dacă furnizorul medical nu are un acord cu asigurătorul dvs., este posibil să nu fie dispuși să trimită factura asigurătorului. În schimb, se pot aștepta să le plătiți în întregime (rețineți că acestea vor fi oricare ar fi taxa - nu taxa rezonabilă și obișnuită) și apoi să solicitați rambursarea de la compania dvs. de asigurări.
Dacă beneficiați de asistență medicală cu un furnizor care nu are un acord contractual cu compania dvs. de asigurări, asigurați-vă că ați înțeles în prealabil cum va funcționa facturarea. Dacă va trebui să plătiți factura integrală și apoi să solicitați o rambursare parțială de la asigurător, medicul vă poate permite să plătiți o parte din acesta în avans și apoi să așteptați să plătiți restul până când veți primi rambursarea de la asigurător. Dar din nou, acesta este ceva pe care veți dori să-l sortați în avans, astfel încât dumneavoastră și furnizorii dvs. medicali să vă aflați pe aceeași pagină.
De asemenea cunoscut ca si: O taxă rezonabilă și obișnuită este de obicei menționată ca o taxă obișnuită, o taxă rezonabilă și o taxă obișnuită.
