Ce este asigurarea medicală indemnizată fixă?
Planurile fixe de despăgubire pot include rețelele furnizorilor - aceasta înseamnă că asiguratul plătește mai puțin dacă utilizează un furnizor în rețea. Cu toate acestea, suma reală de bani pe care planul de asigurare plătește este aceeași, indiferent de furnizorul medical pe care asiguratul îl folosește.
Deși un model comun utilizat în Statele Unite, astfel de planuri au scăzut din favoare deoarece costurile de îngrijire a sănătății au crescut și asigurătorii s-au concentrat pe gestionarea costurilor cu aranjamentele de rețea pe care le-au creat cu furnizorii medicali.
Planurile de despăgubire fixă sunt acum comercializate, în general, pentru a servi ca acoperire suplimentară pentru persoanele care au o acoperire medicală completă de sănătate majoră, dar cu costuri destul de ridicate în afara buzunarului.
Unii oameni aleg să se bazeze exclusiv pe acoperirea indemnizațiilor fixe. Acest lucru economisește inițial, deoarece primele totale sunt mai mici. Cu toate acestea, aceasta poate duce la costuri foarte mari din buzunar dacă un pacient se află într-o nevoie medicală gravă.
Termeni de utilizare
Prin definiție, planurile fixe de despăgubire nu limitează costurile pacientului, deoarece suma pe care o va plăti asigurarea este predeterminată (pe baza termenilor politicii) și se bazează pe factori cum ar fi numărul de zile pe care persoana este internat în spital, numărul vizitelor efectuate de medic, numărul de intervenții chirurgicale pe care le au și multe altele. Proiectul de lege total nu este luat în considerare printr-un plan fix de despăgubire.Prin urmare, planurile fixe de despăgubire nu sunt conforme cu Legea accesibilă pentru îngrijiri (ACA), deoarece ACA necesită toate planurile de sănătate care respectă prevederile legale, pentru a limita costurile în afara buzunarului pentru beneficii esențiale pentru sănătate. În 2019, cea mai înaltă limită a unui buzunar pe care un plan ACA ar putea să o aibă este de 7.900 dolari pentru un individ și 15.800 dolari pentru o familie. Aceasta este doar o parte a motivului pentru care planurile fixe de despăgubire nu sunt conforme ACA.
Planurile fixe de despăgubire nu trebuie să acopere toate beneficiile esențiale pentru sănătate, ele nu sunt garantate pentru a fi eliberate și pot limita suma totală pe care o vor plăti în beneficiile anuale sau pe viață - de fapt, limitarea beneficiilor totale este o parte integrantă parte a proiectului unui plan fix de despăgubire.
Un plan fix de despăgubire poate lua în considerare istoricul medical al unui solicitant în momentul determinării eligibilității pentru acoperire.
Regulamentul ACA
Este adevărat că, în majoritatea cazurilor, toate planurile noi vândute cu date efective din ianuarie 2014 sau ulterioare trebuie să respecte ACA. Cu toate acestea, regulamentele ACA nu se aplică planurilor care sunt considerate "beneficii exceptate". Unele dintre regulamente nu se aplică, de asemenea, planurilor de tip grandmothered sau grandfathered.Beneficiile excepționale sunt planuri care sunt scutite în mod specific de reglementările ACA. În cea mai mare parte, acestea sunt planuri care nu sunt concepute pentru a servi ca acoperire autonomă. Acestea includ aspecte precum asigurarea dentară și viziune (deși acoperirea dentară pediatrică este supusă unor reglementări ACA), planurile critice de boală, suplimentele de accidente, planurile de sănătate pe termen scurt și planurile de indemnizație fixă.
În 2014, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane a emis reglementări care interzic vânzarea de planuri fixe de despăgubire pentru persoanele care nu au avut altă acoperire care să ofere o acoperire minimă esențială. De asemenea, departamentul a cerut ca planurile să fie vândute cu o etichetă de avertizare care să informeze solicitanții că planul nu ar trebui considerat un substitut adecvat pentru asigurarea medicală majoră. Un proces în această privință a avut ca rezultat eliminarea interdicției de a vinde planuri fixe de despăgubire pentru persoanele fără altă acoperire.
Deși planurile de despăgubire fixă trebuie să includă încă o divulgare, menționând că acoperirea nu este adecvată pentru a servi doar ca o asigurare de sănătate a unei persoane, asigurătorilor nu li se interzice să vândă acoperire cu indemnizație fixă unei persoane care nu are altă asigurare de sănătate.
Cu toate acestea, consumatorii ar trebui să fie deosebit de atenți la această abordare. Costurile medicale actuale pot fi excesive în comparație cu sumele pe care un plan de despăgubire fixă le va plăti, lăsând pacientul responsabil pentru costuri uriașe în afara buzunarului.
Acoperire minimă esențială
Întrucât planurile fixe de despăgubire sunt considerate beneficii excepționale, acestea nu oferă o acoperire esențială minimă. Pentru a fi clar, planurile nu trebuie să fie pe deplin conforme cu ACA, pentru a oferi o acoperire minimă esențială - planurile de bun venit și planurile de tip grandfathered nu sunt pe deplin compatibile cu ACA și totuși acestea sunt considerate o acoperire esențială minimă. Beneficiile excepționale nu sunt considerate niciodată o acoperire esențială minimă.Din 2014 până la sfârșitul anului 2018, persoanele fără o acoperire esențială minimă au făcut obiectul unei sancțiuni individuale a ACA, cu excepția cazului în care acestea se califică pentru o scutire. Prin urmare, persoanele care se bazează doar pe un plan fix de despăgubire (fără o altă politică care oferă o acoperire esențială minimă) pot constata că îi datorează o penalitate cu titlu cominatoriu IRS.
Cu toate acestea, pedeapsa cu mandat individual nu mai este valabilă de la sfârșitul anului 2018. Persoanele neasigurate în 2019 și ulterior - sau acoperite doar de o prestație excepțională care nu oferă o acoperire esențială minimă - nu mai sunt penalizate, cu excepția cazului în care se află în un stat care are propriul său mandat individual.
Cum ar funcționa mandatele individuale bazate pe stat?
Acoperirea facturilor medicale
Există o varietate de planuri fixe de despăgubire pe piață, iar beneficiile lor variază drastic în cât de mult acoperă acestea. Cea mai mare preocupare cu planurile fixe de despăgubire este aceea că aceștia nu plătesc costuri în afara buzunarului, iar suma pe care o plătesc se bazează pe programul de taxe, nu pe baza costului real al îngrijirii pe care pacientul o primește.Este obișnuit să vezi planuri de indemnizație fixă care vor plăti între 1.000 și 5.000 de dolari pe zi pentru spitalizare, câteva sute de dolari pentru îngrijirea camerelor de urgență, până la câteva mii de dolari pentru intervenții chirurgicale și, probabil, 100 de dolari pe vizită de medic în timp ce pacientul este internat în spital. Acestea sună ca o sumă decentă până când îți dai seama cât de mari se pot obține facturile spitalului, indiferent cât de scurtă este vizita.
De exemplu, să presupunem că o persoană are un plan de indemnizație fixă de înaltă calitate, cu un beneficiu de spitalizare de 5.000 de dolari pe zi și un beneficiu de intervenție chirurgicală de 10.000 de dolari. Dacă o scurtă ședere în spital și o intervenție chirurgicală pentru un os rupt costă 70.000 de dolari, suma pe care planul de indemnizație fixă o va plăti nu este mult în comparație. O parte a problemei este că oamenii sunt adesea conștienți de cât de mari sunt facturile medicale atunci când nu sunt acoperite de asigurare care limitează costurile pacientului în afara buzunarului.
Suplimentare acoperire
Bazându-se pe un plan fix de despăgubire, poate fi o rețetă pentru dezastru financiar, datorită diferenței dintre suma taxelor spitalicești și suma pe care planul o plătește. Cu toate acestea, planurile fixe de despăgubire pot servi ca un supliment excelent la un plan medical major, care are destul de mari costuri de ieșire din buzunar.Dacă aveți un plan medical major, care respectă ACA, costurile de întreținere în rețea pot depăși 7.900 de dolari în 2019 (iar costurile de buzunar pot fi mai mari pentru planurile grandmother și grandfathered). Este cu siguranță mai bine decât să plătești 70.000 de dolari pentru un os rupt, dar este, de asemenea, o sumă pe care majoritatea americanilor nu o au pentru plata facturii spitalului.
Un plan de indemnizație fixă poate contribui la acoperirea unora sau a întregului cost în afara buzunarului, în funcție de ceea ce declanșează în primul rând cererea medicală.
Un pacient care petrece mai multe zile în spital ar putea constata că planul lor fix de despăgubire le plătește suficient pentru a-și acoperi întregul cost de ieșire din buzunar. Pe de altă parte, un pacient care se termină în camera de urgență și poate petrece o noapte în spital ar putea obține doar de la planul lor de indemnizație fixă pentru a acoperi o mică parte a costului în afara buzunarului, în funcție de termenii acoperirea.
Un cuvânt de la Verywell
Cel mai important lucru pe care trebuie să-l înțelegeți cu privire la planurile fixe de despăgubire este că, în timp ce acestea pot fi destul de utile pentru compensarea costurilor din buzunar și pentru a ajuta la acoperirea diferitelor cheltuieli în timp ce sunteți bolnav, nu sunt planuri reale de asigurări de sănătate. Bazându-vă pe un plan de indemnizație fixă, deoarece singura dvs. sursă de acoperire nu este recomandată, pentru că ați putea totuși să aveți zeci sau chiar sute de mii de dolari pentru îngrijirea medicală dacă aveți o boală gravă sau vătămați și nu aveți acoperire.Ce este Asigurarea medicală suplimentară?
