Coduri precise pentru procedurile în ambulatoriu
Medicare utilizează un sistem de plată PPS (Perspective Payment Payment Scheme) și programe de taxe care utilizează o metodă de rambursare bazată pe o sumă fixă. Există PPS-uri individuale și programe de taxe pe baza serviciilor furnizate.
Sisteme de plăți prospective
- Spitalele de spitalizare acută
- Agentiile de sanatate din casa
- azil
- Spitalul ambulator
- Dispensare psihiatrică internă
- Servicii de reabilitare a bolnavilor
- Spitale de îngrijire pe termen lung
- Centre de îngrijire medicală calificată
Comisioane pentru taxe
- Medicii
- Servicii de ambulanță
- Servicii de laborator clinic
- Echipamente medicale durabile, proteze, orteze și consumabile
- Raportarea unităților incorecte de service
- Facturare necorespunzătoare pentru serviciile de observare
- Raportarea unor costuri incorecte datorate descrierilor de taxieri învechite
- Trimiterea de taxe duplicat sau nerespectarea CNCI (National Correct Coding Initiative) liniile directoare pentru Medicare si Medicaid
- Raportarea necorespunzătoare a modificatorilor codului de procedură
- Selecție necorespunzătoare a codului E / M (evaluare și gestionare)
- Raportarea unei proceduri "numai în spitalizare" privind revendicările în ambulatoriu
- Trimiterea cererilor de servicii medicale inutile
- Nerespectarea regulilor de reducere a procedurilor multiple
- Servicii furnizate de un intern, rezident sau alt profesionist cu statut neautorizat fără supraveghetorul medical necesar
- Presiuni temporale și / sau restricții
- Distractions
- Lipsa experienței de codificare
- Eroare umana
- Lipsa de comunicare
- Formularele de întâlnire depășite de pacient
- Facturare pentru echipamente medicale furnizate niciodataSfera cea mai comuna a fraudei Medicare este facturarea pentru echipamente medicale durabile (DME). DME se referă la orice echipament medical necesar pentru starea medicală sau fizică a pacientului. Acestea includ scaune cu rotile, paturi de spital și alte echipamente de acest gen. Furnizorul va factura Medicare pentru echipamentele pe care pacientul nu le-a primit niciodată. Scuterele de mobilitate au fost deosebit de populare pentru schemele de fraude Medicare.
- Facturarea pentru servicii care nu au fost efectuate niciodată În acest caz, facturile furnizorului pentru teste, tratamente sau proceduri nu au fost efectuate niciodată. Acest lucru poate fi adăugat la lista de teste pe care un pacient le-a primit efectiv și nu va fi observată niciodată. Un furnizor poate, de asemenea, să falsifice codurile de diagnoză pentru a adăuga teste sau servicii inutile.
- Coduri de încărcareConsumarea unui nivel de serviciu sau procedură efectuată pentru a percepe mai mult sau pentru a primi o rată mai mare de rambursare este considerată upcoding. În plus, codificarea se realizează atunci când un serviciu efectuat nu este acoperit de Medicare, dar furnizorul facturează un serviciu acoperit în locul său.
- Taxele de separareNu sunt incluse toate serviciile. Decuplarea este facturarea pentru procedurile separate, care în mod normal sunt facturate ca o singură taxă. De exemplu, un furnizor facturează pentru două mamografii unilaterale de screening, în loc de facturare pentru 1 mamografie de screening bilateral.