Componentele de bază ale unei înregistrări medicale complete

Aproape toți cei de pe planetă născuți într-un spital au o înregistrare medicală de un fel. O înregistrare medicală este pur și simplu o evidență a sănătății și a istoricului medical al pacientului. În funcție de nivelul sau necesitatea unei îngrijiri pe care o are un pacient, înregistrările pot varia, dar toate înregistrările medicale vor conține câteva informații comune. Următoarea este o listă cu cele mai frecvente tipuri de informații și de ce este necesar și util pentru personalul de tratament să aibă.

1

Informații personale de identificare

Fiecare fișă medicală trebuie să aibă informații specifice de identificare personale, cum ar fi un număr de identificare eliberat de statul de securitate socială, de stat sau de guvern, pentru a lega înregistrarea la pacientul corect. Cele mai multe înregistrări vor avea și identificarea specifică a facilităților, dar toate trebuie să aibă o identificare personală detaliată.
2

Istoricul medical

Toată lumea are o istorie medicală, chiar dacă nu a fost niciodată la un spital și nu a făcut imunizări. Cum se întâmplă acest lucru? Acest lucru se datorează faptului că nu există și acestea fac parte din istoria medicală. Istoricul medical al pacientului include toate diagnosticele, îngrijirea medicală și tratamentele, alergiile și chiar lipsa de îngrijiri medicale. Această informație spune personalului medical mult despre simptomele actuale, cum ar fi: dacă o boală este acută sau cronică, sezonieră sau situație.
Informațiile despre alergii ale pacientului pot fi, de asemenea, o chestiune critică. Alergiile la materialele sau medicamentele obișnuite sau mai puțin frecvente, chiar și substanțele alimentare, pot provoca probleme. Înregistrările medicale actuale pot salva o viață în cazul în care pacientul este inconștient sau nu poate să vorbească singur.
3

Istoria medicală a familiei

Informațiile despre sănătatea membrilor familiei sunt o parte importantă a înregistrărilor medicale, deoarece unele probleme de sănătate sunt genetice. Știind că un văr îndepărtat avea hangale poate să nu fie important, dar știind că bunica pacientului a avut o formă de inimă sau cancer este cu siguranță.
Există multe boli genetice care nu apar în fiecare generație, dar prezența acestor markeri genetici poate lumina o boală sau un set de simptome. Mai mult istoria familiei un medic are mai multe piese la puzzle-ul pe care îl are.
Cum să urmăriți bolile din istoria familiei dvs. 4

Istoria medicamentelor

Ceea ce ingerăm, indiferent dacă este prescris, peste tejghea, pe bază de plante sau ilegal, este o piesă importantă a puzzle-ului nostru medical. Un medic specialist trebuie să știe despre plante, peste contra, remedii acasă, medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală și chiar consumul ilegal de droguri din cauza modului în care acestea pot afecta sănătatea noastră nu numai imediat, dar în timp.
Unele medicamente, medicamente sau alte materiale ingerabile sunt solubile în apă, unele sunt solubile în grăsimi; unii au timpi de înjumătățire scurți, în timp ce alții rămân în corpul nostru pentru perioade mai lungi. În plus, unele medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală sunt contraindicate cu alte remedii și pot exacerba simptomele sau mai rău atunci când sunt combinate cu ingrediente greșite. Oferirea de informații complete aici este de cea mai mare importanță.
5

Istoria tratamentului

Știind ce tratamente au fost date, indiferent dacă au lucrat și care au eșuat, este o informație importantă pe care furnizorul să o aibă. Aceste informații economisesc timp și bani pentru a oferi tratamente sau terapii adecvate.
6

Directivele medicale

Majoritatea pacienților care au avut vreun tratament la un spital au o directivă medicală sau vor trăi. Acest document este păstrat în dosar și îi spune echipei de tratament dorințele pacientului în cazul în care acestea nu sunt în măsură să vorbească pentru ele însele cu privire la îngrijirea lor medicală.
Sfârșitul duratei de viață și a documentelor directivei anterioare

Un cuvânt de la Verywell

Deși există numeroase alte părți ale înregistrărilor medicale, acestea sunt cele mai frecvente. După cum puteți vedea, fiecare este o componentă importantă a puzzle-ului medical. Ca un pacient, este adesea consumatoare de timp să se completeze formularele de admisie, dar acestea sunt informații foarte valoroase. Unele sunt importante pentru păstrarea înregistrărilor, unele sunt importante pentru identificare, dar toate pot fi salvarea vieții în situații de urgență. Odată cu apariția tehnologiei, înregistrările medicale pot fi actualizate cu ușurință și disponibile la nivel național, sporind în continuare eficiența lor.