Topul celor 10 motive de revendicare este negat

Înțelegerea motivelor pentru care creanțele medicale sunt refuzate de asigurători poate ajuta la limitarea numărului de refuzuri pe care le primește biroul medical. Singura modalitate de a le preveni este să fii conștient de ceea ce sunt.
1

Informații incorecte privind identificatorul pacientului

Este important să depuneți o cerere medicală cu informații precise despre identificatorul pacientului. Fără această informație pertinentă, planul de asigurări de sănătate nu poate identifica pacientul să efectueze plata sau să aplice informațiile privind cererea de despăgubire se aplică contului corespunzător de asigurări de sănătate a pacientului.
Unele dintre cele mai frecvente greșeli care pot cauza o revendicare de respingere din cauza unor informații eronate despre identificatorul pacientului sunt:

Numele abonatului sau al pacientului este scris în mod incorect
Data nașterii abonatului sau pacientului privind creanța nu corespunde datei nașterii în sistemul planului de asigurări de sănătate
Numărul de abonat lipsește din revendicare sau este nevalid
Numărul de grup de abonați lipsește sau este nevalid

Acoperire terminată

Verificarea prestațiilor de asigurare înainte de prestarea serviciilor poate avertiza biroul medical în cazul în care asigurarea pacientului este activă sau a încetat. Acest lucru vă va permite să obțineți mai multe informații de asigurare actualizate sau să identificați pacientul ca pe o plată de sine.
3

Necesită autorizare prealabilă sau precertificare

Numeroase servicii considerate ca fiind non-de urgență pot necesita o autorizare prealabilă. Este obișnuit ca majoritatea plătitorilor de asigurări să solicite o autorizație prealabilă pentru servicii de radiologie costisitoare, cum ar fi ultrasunete, CT și RMN. Anumite proceduri chirurgicale și admitere în spitale pot necesita, de asemenea, o autorizație prealabilă.
Serviciile furnizate unui pacient care necesită o autorizare prealabilă vor fi probabil negate de către plătitorul de asigurare. Serviciile nu vor fi respinse dacă serviciile prestate sunt considerate urgențe medicale. Furnizorul poate încerca să obțină o retroactivare în decurs de 24 până la 72 de ore după primirea serviciilor, în funcție de regulamentul plătitorilor de asigurare.
Asigurarea autorizației de asigurare a serviciilor pentru pacienți 4

Servicii Excluse sau Neacoperite

Excluderile sau serviciile neacoperite se referă la anumite servicii medicale care sunt excluse din asigurarea de sănătate a pacientului. Pacienții vor trebui să plătească 100% pentru aceste servicii.
Acesta este un alt motiv pentru care este important să contactați asigurarea pacientului înainte ca serviciile să fie prestate. Este un serviciu sărac pentru clienți să factureze un pacient pentru taxe care nu sunt acoperite fără a fi conștienți de faptul că aceștia ar putea fi responsabili de taxele anterioare procedurii lor.
5

Cererea de înregistrări medicale

Unele planuri de asigurări de sănătate pot solicita înregistrări medicale atunci când cererea necesită o documentație suplimentară pentru a se pronunța asupra creanței. Dosarul medical include, dar nu se limitează la următoarele:

Istoricul medical al pacientului
Rapoartele fizice ale pacientului
Rapoartele de consultare a medicilor
Rezumate privind descărcarea de gestiune a pacientului
Rapoarte radiologice
Rapoarte operative

Coordonarea beneficiilor

Coordonarea refuzurilor privind beneficiile ar putea include:

Alte asigurări sunt primare
EOB lipsă (estimarea beneficiilor)
Membru nu a actualizat asiguratorul cu alte informații de asigurare

Coordonarea beneficiilor este un termen utilizat atunci când un pacient are două sau mai multe planuri de asigurări de sănătate. Anumite reguli se aplică pentru a determina ce plan de asigurare de sănătate plătește primar, secundar sau terțiar. Există mai multe linii directoare pentru a determina în ce ordine biroul medical trebuie să factureze fiecare plan de asigurare de sănătate.
Înțelegerea coordonării beneficiilor 7

Carrier de răspundere pentru factura

În cazul în care reclamația a fost codificată ca un accident auto sau de muncă, unii transportatori vor refuza să plătească până când asigurarea auto sau transportatorul de compensații al lucrătorului a fost facturat.
Pentru serviciile legate de accidente, următoarea asigurare de răspundere civilă trebuie luată întotdeauna ca primar:

Autovehiculelor sau asigurărilor auto, inclusiv fără vina, politica sau plata prin medii
Asigurarea de compensare a lucrătorilor
Asigurarea proprietarului de acasă
Asigurări de malpraxis
Asigurarea de răspundere civilă

Coduri CPT lipsite sau nevalide sau coduri HCPCS

Pentru ca cererile medicale să poată fi procesate corect, există coduri standard utilizate pentru a identifica serviciile și procedurile. Acest sistem de codificare se numește Sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate (HCPCS și pronunțat "hicks picks").
Asigurați-vă că coderii medicali vă stau la curent cu codurile HCPCS. Modificările la codurile HCPCS sunt actualizate periodic, datorită elaborării unor noi coduri pentru procedurile noi și codurile curente revizuite sau eliminate.
Cum codificarea medicală este utilizată în asigurări 9

Depunerea în timp util

Fiți conștienți de termenele limită de depunere pentru fiecare operator de asigurare. Câteva exemple de termene de depunere în timp util includ:

United Health Care: Limitele de depunere în timp util sunt specificate în acordul furnizorului
Cigna: Dacă nu se aplică legea statului sau altă excepție -
- Participanții furnizori de servicii medicale au trei (3) luni (90 de zile) după data de serviciu.
- Furnizorii în afara rețelei au șase (6) luni (180 de zile) după data serviciului.
Aetna: Dacă nu se aplică legea statului sau alte excepții -
- Medicii au la dispoziție 90 de zile de la data notificării pentru a depune o cerere de plată.
- Spitalele au un an de la data notificării pentru a depune o cerere de plată.
TRICARE: Cererile trebuie depuse în termen de un an de la data notificării.

Fără referire la fișier

Unele proceduri necesită ca pacientul să obțină o trimitere de la medicul de familie înainte de a fi prestate serviciile.