Cum este tratată tahicardia instabilă?
Adesea, opțiunile de tratament în domeniu sunt limitate în comparație cu departamentul de urgență. Având abilități bune de evaluare, totuși, cei mai mulți paramedici au tot ceea ce au nevoie pentru a stabiliza pacienții și a-i duce la tratament definitiv la un spital.
Impulsuri sau fără impulsuri
Acest articol este specific tahicardiei la pacienții cu puls. Pacienții fără impulsuri palpabile sau fără semne de circulație (respirație, mișcare intenționată) ar trebui considerate a fi în stop cardiac și tratate, începând cu CPR.Cât de rapid este prea rapid?
Tahicardia este definită în general ca fiind ceva mai rapid decât 100 bătăi pe minut (bpm) la odihnă, dar nu toate tahicardiile sunt semnificative din punct de vedere clinic. Fără un monitor ECG, este necesară o regulă bună dacă pacientul are o rată a pulsului mai mare de 140 bpm sau dacă un puls radial este neregulat, slab sau absent.Există o mulțime de cauze de ritm cardiac rapid care nu sunt legate de o inimă defectuoasă. Cu rate de inima intre 100-140 bpm, sansele nu sunt legate de cardiac. Mai rapid decât 140 bpm, este important să se ia în considerare cauzele cardiace, precum și condițiile non-cardiace. Din păcate, aceasta nu este o regulă tare și rapidă, așa că nu ignorați cauzele cardiace doar pentru că ritmul cardiac este puțin lent.
Semnificația clinică a modificărilor frecvenței cardiace, în funcție de tipul de tahicardie. Domeniul de aplicare al acestui articol nu este în măsură să acopere interpretarea EKG, însă se presupune capacitatea îngrijitorului de a interpreta benzi ECG. Mai jos, vom discuta despre tahicardia complexă comparativ cu complexul larg, dar pentru moment, știți că o tahicardie complexă complexă devine îngrijorătoare odată ce este mai rapidă decât 140 bpm. O tahicardie îngustă complexă poate fi puțin mai rapidă, dar luați-o în considerare dacă este vorba de peste 160 bpm.
Tahicardie instabilă sau stabilă
Identificarea stabilității clinice depinde de cauza tahicardiei. Unii spun că simptomele cardiace (dureri în piept, dificultăți de respirație etc.) sunt indicatori semnificativi ai tahicardiei instabile. Acest lucru este mai adevărat în ceea ce privește spitalizarea decât în domeniu, datorită diversității variate de opțiuni de tratament.În afara unui spital, se concentrează asupra capacității inimii de a continua să pompeze sângele cu o presiune adecvată pentru a ajunge la creier. Asta se numeste stabilitatea hemodinamică. Tahicardia instabilă hemodinamic nu conferă camerei inimii timp suficient pentru a umple cu sânge între contracții.
Un pacient care nu are semne evidente de instabilitate hemodinamică (tensiune arterială scăzută, puls tah sau slab, modificări posturale etc.) poate fi transportat în siguranță în spital fără a încerca să trateze tahicardia. În plus, pacienții care nu prezintă semne de instabilitate hemodinamică pot fi tratați, de obicei, în condiții de siguranță pentru alte simptome cardiace.
Pacienții instabili hemodinamic cu tahicardie mai rapidă decât 140-160 bpm ar putea beneficia de a avea ritmul cardiac ajustat înapoi la normal. Acestea sunt pacienții asupra cărora ne concentrăm pentru acest articol.
Îngustă sau largă
Tahicardia semnificativă clinic se încadrează în două categorii de bază: complexă îngustă sau largă. Aceasta se referă la complexul QRS privind urmărirea ECG. Atunci când QRS este mai mică de 120 de milisecunde (trei cutii mici pe banda ECG), indică faptul că impulsul electric al inimii provine din atriu și călătorește prin nodul atrioventricular (AV) la fascicolele HIS și a fibrelor Purkinje, care sunt situat în ventricule. Aceasta este calea normală de conducere, iar singura modalitate în care QRS poate fi îngustă este dacă impulsul călătorește în mod corespunzător. Deoarece impulsul trebuie să înceapă deasupra ventriculilor într-o tahicardie complexă îngustă, este cunoscută și ca tahicardie supraventriculară (SVT).Un complex QRS mai mare de 120 milisecunde este de obicei asociat cu tahicardia ventriculară (VT) - care indică faptul că impulsul provine din ventricule, sub nivelul nodului atrioventricular. Dar nu este întotdeauna cazul. Dacă este îngustă, trebuie să fie SVT. Dacă este largă, ar putea fi VT sau ar putea fi faptul că un impuls care provine deasupra ventriculilor nu este condus prin nodul AV. Este în afara cursului și își are propriul drum, ceea ce îl face mai lent. Acest lucru este adesea denumit bloc bloc de inimă, un bloc AV sau un bloc de ramură a pachetului, în funcție de locul în care are loc blocul.
Pentru a sapa intr-adevar si pentru a identifica o tahicardie necesita un ECG diagnostic de 12 conduceri. În unele situații în afara spitalului, un ECG cu 12 conducții nu este disponibil. Un motiv pentru a nu trata tahicardia dacă nu este instabil hemodinamic este din cauza posibilității de a trata o tahicardie complexă largă ca tahicardie ventriculară atunci când nu este. Luând această șansă atunci când pacientul este în pericol semnificativ de stop cardiac este acceptabil. Tratarea agresivă a tahicardiei complexe largi atunci când pacientul este stabil hemodinamic nu merită riscul.
Zona inimii de unde provine impulsul este cunoscută ca stimulatorul cardiac, deoarece orice zonă generează impulsul determină și ritmul bătăilor inimii. Nodul sinusal este situat în atriul stâng. Este stimulatorul cardiac normal. Nodul sinusal rulează în mod normal între 60-100 bpm. Pe măsură ce ne mișcăm mai mult pe inimă, ratele inerente devin mai lente. Impulsurile care provin din nodul AV rulează aproximativ 40-60 bpm. În ventricule, este de 20-40 bpm. De aceea, tahicardia complexă complexă este semnificativă din punct de vedere clinic, la o rată ușor mai mică.
Tratarea tahicardiei complexe complexe
În scopul tratamentului de urgență al unui pacient instabil hemodinamic în domeniu, luați în considerare toate cazurile de tahicardie complexă pe scară largă, cum ar fi VT. Dacă pacientul prezintă semne de pericol imediat (tensiune arterială sistolică sub 90 mm / Hg, pierderea conștienței, confuzie sau poate găsi doar un puls de carotidă), se indică cardioversia sincronă. Doza recomandată este de obicei 50 jouli.Dacă în orice moment pacientul își pierde cunoștința și oprește respirația sau este imposibil să găsească un impuls carotidic, defibrilarea (șocul nesincronizat) este indicată la 200 jouli pentru a începe. După o defibrilare (sau dacă nu este disponibil un defibrilator) începeți să utilizați CPR, începând cu comprimări ale toracelui.
Tratarea tahicardiei complexe înguste
Tahicardiile complexe înguste sunt mai complicate decât aritmiile complexe. În acest caz, regularitatea aritmiei devine importantă. Pentru aritmii complexe înguste care sunt instabile hemodinamic (tensiunea arterială sistolică sub 90 mm / Hg, pierderea conștienței, confuzia sau numai posibilitatea de a găsi un puls de carotidă), cardioversia sincronă este indicată la 100 Joule.Pacienții care nu au tensiune arterială scăzută - dar au alte simptome (amețeli, palpitații cardiace) - pot fi tratați cu lichide sau medicamente, în principal adenozină. Fluidul este un prim pas important pentru tahicardie, în cazul în care deshidratarea este cauza.
Adenozina trebuie administrată prin apăsare rapidă IV. Doza inițială este de 6 mg, dar dacă aceasta nu funcționează, se poate încerca o doză de urmărire de 12 mg. Adenozina funcționează foarte asemănător cu cardioversia electrică, ceea ce duce la depolarizarea mușchiului cardiac și la permiterea resetării nodului sinusal.
Dacă adenozina nu funcționează, ceea ce este foarte probabil dacă tahicardia este neregulată, pot fi încercate alte două clase de medicamente. Blocanții de canale de calciu încetinesc mișcarea de calciu prin membranele celulelor musculare ale inimii. Aceasta determină încetinirea întregului ciclu. Beta-blocantele afectează modul în care epinefrina funcționează pe mușchiul inimii.
Tratarea tahicardiei stabile complexe înguste în teren nu trebuie făcută fără comenzi permanente sau consultarea experților prin intermediul controlului medical online, cu un director medical adecvat.
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. și colab. (2015). 2015 Ghidul ACC / AHA / HRS pentru managementul pacienților adulți cu tahicardie supraventriculară. Circulaţie, 133(14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311
