Problema terapiei anti-trombocite după un stent

În ultimele decenii, stenturile au devenit foarte frecvente în tratamentul bolii coronariene. În acest timp s-au făcut multe progrese în tehnologia stentului. Problemele care s-au văzut în primele zile de stent, cum ar fi dislocarea stentului în interiorul unei arte coronare și o rată ridicată a restenozei stentului, au fost reduse foarte mult cu stenturi mai noi (în special, cu introducerea de stenturi cu eluție de droguri, care inhibă creșterea țesutului care este în mare măsură responsabilă de restenoză).
Dar cel puțin o problemă tenaceă rămâne cu stenturi - riscul de a fi tromboza stentului. Stentul trombozei este formarea bruscă a unui cheag de sânge la locul unui stent, care de obicei provoacă o ocluzie rapidă și completă a arterei coronare. Stentul trombozei nu este o problemă foarte frecventă, dar atunci când apare, este o catastrofă, adesea ducând la moartea rapidă sau la afectarea cardiacă semnificativă de la un atac de cord. 
Riscul de tromboză a stentului este cel mai ridicat în săptămânile și luni după plasarea stentului. Dar, de-a lungul anilor, a devenit din ce în ce mai evident medicilor că acest risc nu dispare în întregime și că tromboza tardivă a stentului (adică tromboza care apare un an sau mai mult după inserarea stentului) rămâne o incidență scăzută, dar foarte catastrofică, posibilitate.
Riscul de tromboză a stentului poate fi redus foarte mult atunci când persoanelor care au primit stenturi sunt prescrise două medicamente antiplachetare pentru a inhiba coagularea sângelui: aspirina și unul dintre blocanții receptorilor P2Y12. Blocanții P2Y12 utilizați pentru a preveni tromboza stentului sunt clopidogrelul (Plavix - cel mai frecvent utilizat), prasugrel (Effient) și ticagrelor (Brilinta).
Luarea unuia dintre medicamentele P2Y12 plus aspirina este denumită "terapie duală antiplachetară" sau DAPT.

Durata utilizării DAPT

DAPT este foarte eficient în reducerea riscului de tromboză catastrofică a stentului. Inițial, DAPT a fost utilizat timp de o lună după plasarea stentului, când riscul de tromboză este mai mare. Cu toate acestea, medicii au recunoscut rapid ca DAPT ar trebui sa fie utilizate mai mult, si de mai multi ani standardul de terapie a fost de a prescrie 6 luni de DAPT.
Apoi, la începutul anilor 2000, problema trombozei tardive a stentului a fost recunoscută și mulți medici au început să prescrie în mod curent DAPT pentru un an întreg sau mai mult.
Odata cu trecerea timpului, rapoartele au inceput sa acumuleze tromboza stentului care a avut loc foarte tarziu (chiar si ani) dupa plasarea stentului. Majoritatea acestor evenimente s-au produs imediat după întreruperea tratamentului cu DAPT, chiar și după un tratament pe termen lung. Mulți medici au îngrijorat că DAPT ar trebui să fie prescris pentru o perioadă mult mai lungă de timp - poate de ani de zile sau poate pentru totdeauna. Cu toate acestea, existau puține date actuale pentru a oferi medicilor orientări obiective privind durata optimă a DAPT după un stent.

studiu

Studiul DAPT a fost conceput pentru a da un răspuns final privind durata optimă a DAPT după plasarea stentului. Studiul a inclus aproape 10.000 de pacienți cu stent care au luat deja DAPT timp de 12 luni. Ei au fost randomizați fie pentru a opri DAPT în acel moment, fie pentru a continua pentru încă 18 luni (pentru o durată totală de 30 de luni).
Rezultatele, raportate la sfarsitul anului 2014, au aratat ca 30 de luni de DAPT a fost asociata cu un risc semnificativ mai mare de tromboza tardiva a stentului, comparativ cu 12 luni de tratament. De asemenea, studiul a arătat că riscul de tromboză a crescut semnificativ pentru o perioadă de 3 luni aproximativ ori de câte ori DAPT a fost oprit, chiar și după ani de utilizare.
Studiul DAPT a arătat în continuare că persoanele tratate pentru întreaga perioadă de 30 de luni au avut mai multe episoade de sângerare grave decât pacienții tratați timp de 12 luni. 
Deci, studiul DAPT a arătat că 30 de luni de DAPT este mai bine decât 12 luni de tratament pentru a preveni tromboza stentului. Acesta a confirmat, de asemenea, că există o creștere semnificativă a riscului de tromboză la întreruperea DAPT, chiar și după utilizarea pe termen lung. În cele din urmă, a arătat că există un compromis cu tromboza prelungită a terapiei DAPT, mai puțin tromboza stentului, dar mai multe episoade de sângerare care amenință viața. Alte studii randomizate care au analizat terapia DAPT pe termen lung după stent au arătat rezultate similare.

Provocări

Luarea în sine a DAPT prezintă un risc de episoade majore de sângerare, iar studiul DAPT a confirmat că, cu cât o persoană ia mai mult DAPT, cu atât este mai mare riscul sângerărilor majore. Pentru orice persoană care ia DAPT, un episod de traume moderate (cum ar fi un accident de mașină care nu prezintă un risc mortal direct) poate deveni foarte periculos din cauza tendinței de sângerare.
De asemenea, deoarece sangerarea este atat de dificil de controlat pe DAPT, majoritatea chirurgilor sunt extrem de reticenti in a actiona pe oricine luand DAPT.
Într-adevăr, această problemă privind chirurgia creează o problemă majoră pentru mulți pacienți care au stenturi. Pe de o parte, cardiologul le poate spune că nu vor opri niciodată DAPT (din cauza riscului acut de tromboză a stentului); pe de altă parte, un chirurg le poate spune că au nevoie de o operație și că DAPT trebuie întrerupt pentru a permite intervenția chirurgicală.
Știința medicală nu a elaborat încă o soluție la această dilemă comună. Pentru oamenii de știință, aceasta este o problemă interesantă de rezolvat; pentru unii cardiologi este o problemă nefericită cauzată de faptul că pacientul nu reușește să se rănească sau nu reușește să evite nevoia de intervenție chirurgicală; pentru pacienți este o problemă potențial modifică viața și o problemă care poate fi deosebit de frustrant dacă nu a fost informată în mod adecvat cu privire la implicațiile DAPT înainte de a fi de acord să primească un stent.
În majoritatea cazurilor, în cazul în care intervenția chirurgicală nu poate fi evitată, se depun toate eforturile pentru a continua DAPT timp de un an după plasarea stentului sau cel puțin 6 luni înainte de oprirea acesteia.

Recomandări curente

Majoritatea cardiologilor insistă ca pacienții cu stent să ia DAPT timp de cel puțin 12 luni, cu excepția cazului în care un pacient are un risc crescut de sângerare crescut. După 12 luni, ar trebui să apară o reevaluare și, dacă este posibil, DAPT ar trebui continuată pentru încă 18 luni.

Un cuvânt de la Verywell

DAPT este necesar după un stent, dar poate prezenta propriile probleme dificile. Comunitatea medicală încă sortează raportul risc / beneficiu pentru DAPT pe termen lung și este probabil să existe un timp înainte de a ajunge la un consens.
Între timp, atunci când un cardiolog recomandă terapia cu stent la cineva cu boală coronariană, el sau ea ar trebui să se simtă obligat să examineze cu pacientul, în detaliu, toate implicațiile faptului că DAPT pe termen lung este acum o componentă inerentă a stentului terapie. Toate celelalte alternative de tratament pentru terapia stentului trebuie, de asemenea, să fie pe deplin discutate, astfel încât să se poată lua o decizie cu adevărat informată.