Circumcizia poate reduce riscul unui om de a deveni HIV?
O serie de studii clinice randomizate controlate efectuate în Africa din 2005 până în 2007 au arătat că VMMC poate reduce riscul de transmitere vaginală la penis de oriunde de la 51% la 60%.
Pe baza concluzivității acestor studii, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Programul comun al Națiunilor Unite privind HIV / SIDA (UNAIDS) au emis recomandări în 2007, în care au declarat:
"Circumcizia de sex masculin ar trebui să fie recunoscută ca o strategie suplimentară, importantă pentru prevenirea HIV infectată heterosexual la bărbați ... (dar) nu ar trebui să înlocuiască niciodată metode cunoscute de prevenire HIV".
Până în 2011, au fost efectuate peste 1,3 milioane de VMMC, în special în Africa de Est și de Sud, unde ratele de prevalență ale adulților pot depăși 26%. Președintele Obama sa angajat în continuare să sprijine 4.7 milioane de circumcizii până la sfârșitul anului 2013.
Circumcizia ca prevenire: o stradă cu sens unic?
Pe de altă parte, o mare parte din aceeași cercetare sugerează că circumcizia masculină nu oferă aceleași beneficii de protecție unui partener de sex feminin neinfectat într-o relație serodiscordantă. Există mai multe cauze probabile pentru această anomalie - inclusiv vulnerabilitatea biologică inerentă a femeilor și, în unele cazuri, reluarea prematură a sexului înainte ca rana de circumcizie să fi fost complet vindecată.Nici nu există dovezi care să sugereze că circumcizia va reduce riscul de infectare la bărbații care fac sex cu bărbații (MSM), în cazul în care calea principală de infecție este sexul anal. Dacă circumcizia poate oferi un avantaj protector la bărbații care se angajează în sexul anal cu partenerul feminin, rămâne la fel de neconcludentă.
Dezbaterea suplimentară privind alimentarea cu alimente este faptul că circumcizia nu pare să influențeze ratele de transmitere a infecției HIV în țările dezvoltate, așa cum o fac în populațiile generalizate, cu prevalență ridicată, cum ar fi Africa sub-sahariană.
Bazându-se pe cea mai mare parte a probelor, OMS / UNAIDS a elaborat o abordare strategică, declarând:
"Cel mai mare impact potențial asupra sănătății publice va fi în locurile în care HIV este hiperendemic (prevalența HIV în populația generală depășește 15%), răspândită predominant prin transmisie heterosexuală și unde o proporție substanțială de bărbați (de exemplu mai mare de 80%) nu sunt circumcisi .“
În 2011, UNAIDS a raportat că rata prevalenței adulților în Africa Subsahariană se situează între 10% (în Malawi) și 26% (în Swaziland). Prin comparație, rata prevalenței adulților din S.U.A. se situează la aproximativ 0,6%.
Cântărirea dovezilor
Între 1989 și 2005, o serie de studii observaționale din Africa au remarcat relația dintre procentul bărbaților circumcisi din cadrul unei populații cu risc crescut și ratele mai scăzute ale infecției cu HIV. În timp ce unele dintre rezultate erau convingătoare - inclusiv un studiu de cohortă mare în Uganda, care a arătat că șansele de infectare au fost cu 42% mai puțin la bărbații circumcisi - au existat aproape tot atâtea studii, fie contestând rezultatele, fie întrebând concluziile autorului.În 2005, o revizuire sistematică a 35 de studii observaționale a confirmat asocierea dintre creșterea ratelor de circumcizie și reducerea ratelor de transmisie între femei și bărbați. Cu toate acestea, dovezile au fost considerate insuficiente pentru a justifica utilizarea circumciziei ca instrument preventiv bazat pe populație.
Din 2005 până în 2007, o serie de studii clinice controlate, randomizate, efectuate în trei țări africane, au furnizat în cele din urmă dovezi statistice relevante în sprijinul acestei practici.
- În Kenia, 2.784 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 18 și 24 de ani au fost recrutați pentru un studiu condus de Universitatea din Illinois. Procesul a fost terminat prematur, când circumcizia sa dovedit a avea o eficacitate de 53% în prevenirea transmiterii HIV.
- În Africa de Sud, 3.273 de bărbați între 16 și 24 de ani au fost înscriși într-un studiu finanțat de Agenția Națională de Recuperare a SIDA (ANRS). Studiul a fost anulat după 17 luni după ce rezultatele intermediare au prezentat 60% mai puține infecții în grupul circumcis.
- În Uganda, 4.996 de bărbați între 15 și 49 de ani au fost recrutați pentru un studiu efectuat de către Școala de Sănătate Publică John Hopkins Bloomberg. Studiul a fost de asemenea terminat prematur după ce a demonstrat o eficacitate de 51%.
Posibile mecanisme biologice pentru reducerea transmisiei
Un număr de studii în ultimii ani au sugerat că biometele bacteriene de sub prepuț poate fi cauza unui risc crescut de transmitere la bărbații care nu sunt circumciși. Cercetările indică faptul că populația densă de bacterii poate transforma așa-numitele celule Langerhans pe suprafața pielii în "trădători" la propria lor apărare imună.În mod normal, celulele Langerhans funcționează prin captarea și transportarea microbilor invadatori în celulele imune (inclusiv celulele CD4), unde sunt amortizate pentru neutralizare. Cu toate acestea, atunci când încărcătura bacteriană crește, așa cum se întâmplă sub preput, apare un răspuns inflamator și celulele Langerhans infectează efectiv celulele cu microbii ofensatori, mai degrabă decât să le prezinte doar.
Prin circumcisarea penisului, bacteriile anaerobe sub preputul sunt incapabile să prospere, reducând astfel răspunsul inflamator. Cercetările ulterioare pot duce la dezvoltarea de agenți microbicidici sau alte strategii non-chirurgicale pentru a neutraliza efectul.
Eficacitatea programului în Africa
Modelarea matematică efectuată de OMS, UNAIDS și Centrul sudic african de modelare și analiză epidemiologică (SACEMA) sugerează că, într-un context cu prevalență ridicată, în care sexul heterosexual este principalul mod de transmitere, o nouă infecție ar fi evitată pentru fiecare cinci bărbați recent circumcisi . În teorie, dacă 90% dintre bărbați sunt circumcisi în aceste populații, ar putea fi o reducere asociativă a infecțiilor de sex feminin de aproximativ 35% până la 40% (datorită ratelor scăzute ale infecției comunitare).Analizele cost-eficiente au arătat că, prin evitarea acestor infecții, povara asupra sistemelor de sănătate ar putea fi redusă profund. Un studiu al provinciei Gauteng din Africa de Sud - unde rata infectarii este de peste 15% - a aratat ca costul a 1000 circumcizii masculine (aproximativ 50.000 dolari) ar putea produce o economie de costuri de peste 3.5 milioane dolari in medicamentele antiretrovirale, costurile medicale și / sau de spitalizare.
Cu toate acestea, unii au susținut că calculele sunt excesiv de optimiste, în timp ce un studiu (dezbătut pe larg) afirmă că punerea în aplicare a programelor gratuite de prezervație este de 95 de ori mai rentabilă decât circumcizia în prevenirea infecției cu HIV.
În 2013, OMS a aprobat utilizarea Prepexului, primul dispozitiv non-chirurgical de circumcizie masculină. Inelul flexibil elastic nu necesită anestezie și este atașat direct la preput, împingând astfel alimentarea cu sânge. În aproximativ o săptămână, țesutul mort preponderent poate fi îndepărtat fără nici o rană sau cusături deschise. Această nouă tehnologie se speră să mărească numărul de VMMC-uri cu 27 de milioane până în 2020.
Circumcizia este o premisă viabilă în U.S.?
Din punct de vedere al sănătății publice, este important de observat că niciun organism global nu a recomandat vreodată circumcizia universală pentru bărbați ca opțiune de prevenire a infecției cu HIV. În mod clar, există diferențe esențiale în dinamica epidemiei africane față de cea a lumii dezvoltate, mai ales că peste 60% din noile infecții din S.U.A. se numără printre MSM.În plus, impactul negativ asupra femeilor - deja vulnerabile din cauza factorilor biologici și socio-economici - este considerat a depăși orice avantaj posibil al implementării pe scară largă, chiar și în comunitățile cu risc în care ratele de prevalență heterosexuală sunt ridicate. Unii chiar cred că mesajele direcționate în jurul circumciziei ar avea un efect negativ disproporționat asupra comunităților în care stigmatizarea are deja o durată ridicată, iar utilizarea prezervativului scade constant sub 50%.
Cu toate acestea, un număr de studii au arătat că circumcizia neonatală poate reduce riscul de a obține HIV cu vârste de până la 20% un timp de viață de sex masculin din SUA. În 2012, Academia Americană de Pediatrie a emis o declarație politică actualizată care indică faptul că "beneficiile pentru sănătate ale circumciziei masculine nou-nascuți depășesc riscurile și că beneficiile procedurii justifică accesul la această procedură pentru familiile care o aleg". Printre beneficiile enumerate au fost prevenirea infecțiilor tractului urinar, a cancerului de penis și transmiterea anumitor infecții cu transmitere sexuală, inclusiv HIV.
Majoritatea medicilor și autorităților din domeniul sănătății adoptă o poziție nefastă în ceea ce privește circumcizia masculină electivă, subliniind că aceasta scade în loc să elimine riscul de transmitere a virusului HIV în penisul vaginal. În prezent, nu există recomandări în S.U.A. privind utilizarea circumciziei de sex masculin voluntar pentru a reduce riscul de transmitere la bărbați.
