Poate Strategia ONU de a pune capăt epidemiei de HIV?

Programul comun ONU privind HIV / SIDA (UNAIDS) a anunțat obiective îndrăznețe și noi, menite să pună capăt epidemiei globale de SIDA în 2014. Inițiativa, cunoscută sub numele de strategia 90-90-90, prezintă mijloacele prin care să se obțină trei premise până în 2020: 

1. Pentru a identifica 90% dintre persoanele care trăiesc cu HIV prin testarea extinsă.
2. Pentru a plasa 90% dintre persoanele identificate pozitiv pe terapie antiretrovirală.
3. Pentru a se asigura că 90% din cei aflați în terapie sunt capabili să realizeze sarcini virale nedetectabile care indică succesul tratamentului.

Se știe că prin atingerea acestui nivel de supresie virală, persoanele cu HIV sunt mult mai puțin susceptibile de a transmite virusul altora. Făcând acest lucru la nivel global, oficialii UNAIDS cred cu tărie că epidemia poate fi încheiată efectiv încă din 2030.
Dar este într-adevăr la fel de ușor ca toate astea?
Chiar și cei mai aprigi susținători ai strategiei recunosc că astfel de ținte nu au fost realizate niciodată în istoria sănătății publice. Totuși, în aceeași respirație, cei mai mulți vor fi, de asemenea, de acord că, fără expansiunea agresivă a programelor naționale existente în domeniul HIV, fereastra de oportunitate de a preveni această criză globală ar putea fi doar pierdută.
Această ultimă realitate a dus, în cele din urmă, la aprobarea strategiei 90-90-90 la o reuniune la nivel înalt a Națiunilor Unite privind eliminarea SIDA, care a avut loc la New York în iunie 2016.

Unde suntem astăzi

Conform unui raport al UNAIDS din 2016, deși s-au înregistrat câștiguri impresionante în anii care au condus la aprobarea din 2016, progresul nu a fost în nici un caz uniform. 
În plus, se estimează că aproximativ 17 milioane de persoane au primit tratament HIV în 2015, aproape dublul numărului tratat în 2011. În total, aproape 57% dintre cei care trăiesc cu HIV își cunosc statutul, o tendință care ne pune bine pe drumul spre atingerea țintei de testare de 90% până în 2020.
Pe partea minus, mai putin de jumatate din cei diagnosticati cu HIV (46%) primesc in prezent tratament, in timp ce doar 38% sunt capabili sa obtina incarcaturi virale nedetectabile (cauzate in principal de lacune de tratament si ingrijire inconsistenta). Prin subfinanțarea și lipsa angajamentului donatorilor, care ar împiedica extinderea programelor mondiale, capacitatea de a îmbunătăți aceste cifre ar putea fi probabil drastic subclasată.
Chiar si in SUA, cifrele nationale sunt in scadere cu mult sub valorile de referinta stabilite de ONU, cu Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor, care, din 1,2 milioane de americani care traiesc cu HIV, 86 la suta au fost diagnosticati, 36 la suta sunt pe tratament, și doar 30% sunt suprimate virally.
(Aceste cifre au fost contestate în 2016 de Departamentul de Sănătate și igienă mentală din New York, care a afirmat că dintre cei 819.200 de americani care trăiesc cu HIV, 86% au fost diagnosticați, 68% au fost tratați și 55% au fost suprimați virally.
Din perspectivă globală, raportul UNAIDS a evidențiat atît zonele luminoase, cît și zonele de îngrijorare în atingerea obiectivelor de 90-90-90:

• În ansamblu, Europa Centrală, Europa de Vest și America de Nord se îndreaptă cel mai bine, 86% din populația HIV identificându-se pozitiv, 56% pe tratament și 47% realizând o încărcătură virală nedetectabilă.
• În Africa sub-sahariană, o regiune care reprezintă 67% din totalul infecțiilor globale, progresul a fost impresionant în multe dintre țările cele mai afectate, Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya și Lesotho fiind pe drumul spre realizarea obiective rapide.
• În mod similar, Asia, Thailanda și Cambodgia sunt cu mult înainte de obiectivele din 2020, în timp ce China a raportat deja o rată impresionantă de 91% a suprimării virale în rândul populației tratate.
• În ceea ce privește livrarea de tratament, America Latină și Caraibe sunt raportate că au cea mai mare acoperire globală (55%), Brazilia raportând că mai mult de 80% din populația sa HIV a fost identificată și mai mult de 85% sunt suprimate virally.
• Dimpotrivă, în alte părți ale Europei Latinoamericane, precum și în Europa de Est, Africa de Vest, Africa de Est și Africa Centrală - rate mai ridicate de testare HIV nu au determinat nici rate mai mari de tratament, nici suprimare virale. Accesul la eșecurile lanțului de îngrijire și furnizare continuă să împiedice progresul în aceste regiuni.

• Fără sărăcia sunt Europa de Est, Rusia și Asia Centrală, unde consumul de droguri injectabile continuă să conducă la rate de infecție. Barierele în îngrijirea în aceste regiuni (inclusiv homofobia și criminalizarea) au dus la creșteri dramatice ale ratei anuale de infectare.

Costul de a atinge obiectivele 90-90-90

Potrivit oficialilor UNAIDS, pentru a atinge țintele de 90-90-90, finanțarea internațională va trebui să crească până la aproximativ 19,3 miliarde de dolari până în 2017. După acest maxim estimativ, costurile anuale vor scădea până la aproximativ 18 miliarde dolari până în 2020, proiectate inverse în ratele de infecție.
În cazul în care obiectivele programului vor fi atinse, beneficiile ar putea fi enorme, după cum reiese dintr-un studiu din 2016 al Centrului Universitar de Cercetare SIDA al Universității Harvard. Potrivit studiului, punerea in aplicare a strategiei in Africa de Sud - tara cu cea mai mare povara a virusului HIV - ar putea evita cat mai multe 73000 de infectii si 1,2 milioane de decese de peste cinci ani, si 2 milioane de infectii si 2,5 milioane de decese peste 10 ani.
În timp ce costul de punere în aplicare a fost fixat la un uriaș de 15,9 miliarde dolari numai în Africa de Sud, costul-eficacitatea planului (în ceea ce privește mai puține spitalizări, decese, și orfanii materne) a fost considerată ca justifică cheltuielile mari.
În timp ce obiectivele de finanțare, cum ar fi acestea, pot părea rezonabile, având în vedere beneficiile pe termen lung pentru sistemele naționale de sănătate, adevărul simplu este că contribuțiile globale au continuat să scadă de la an la an. Numai din 2014 până în 2015, donațiile internaționale au scăzut cu mai mult de un miliard de dolari, de la 8,62 miliarde la 7,53 miliarde.
Chiar si SUA, care ramane singurul cel mai mare contributor la initiativa globala HIV, contributiile administratiei Obama s-au inaltat inca din 2011. Cei mai multi experti sugereaza ca trendul va continua, multe dintre ele insinand congresul pentru "re-intentia" mai degrabă decât o creștere a cheltuielilor globale pentru SIDA.
Din păcate, pentru a atinge obiectivele de 90-90-90, contribuția Statelor Unite ar trebui să crească cu cel puțin 2 miliarde USD în cursul ciclului de finanțare actual.
În prezent, SUA a acceptat să se potrivească cu un dolar pentru fiecare două contribuții din partea altor țări, dar numai până la un plafon dur de 4,3 miliarde de dolari (sau o treime din obiectivul Fondului Global de 13 miliarde de dolari). Acest lucru se traduce, de fapt, la o reducere a plafonului de la 5 miliarde dolari precedent, cu doar marginal 7 la sută creștere față de contribuția anterioară de 4 miliarde dolari SUA.
Spre deosebire de aceasta, multe țări cu probleme economice mult mai profunde și-au intensificat angajamentele, Comisia Europeană, Canada și Italia și-au sporit angajamentele cu 20%, în timp ce Germania și-a mărit rata cu 33%. Chiar și Kenya, al cărui PIB pe cap de locuitor este de 1/50 din cel al S.U.A., a alocat 5 milioane dolari programelor HIV în afara frontierelor sale naționale.
Dar chiar și dincolo de chestiunea dolarului și a centilor, impactul strategiei 90-90-90 va aduce o presiune suplimentară asupra multor sisteme naționale de sănătate care nu dispun nici de mijloacele de absorbție a finanțării, nici de mecanismele de infrastructură sau de lanț de aprovizionare pentru a furniza îngrijire eficientă. Stocurile de medicamente sunt deja întâlnite în mod regulat în multe părți ale Africii, în timp ce eșecul de a reține pacienții în îngrijire este inversarea oricărui câștig realizat prin plasarea persoanelor în terapie în primul rând.
Fara fondurile suplimentare pentru a aborda aceste bariere si alte bariere structurale, oficialii UNAIDS avertizeaza costul de esec ar putea fi ridicate - rezultand in aproximativ 17,6 milioane de noi infectii pana in 2020 si 10,8 milioane de decese.

Putem trata calea noastră din epidemie?

Deși progresele remarcabile au fost în reducerea epidemiei HIV la nivel mondial, anchetatorii de la Școala din Londra de Igienă și Medicină Tropicală sugerează că țintele de 90-90-90 au puține șanse să pună capăt crizei până în 2030. Strategia, afirmă, se bazează pe dovezi că tratamentul extins poate inversa ratele de infecție prin scăderea așa-numitei "sarcini virale comunitare" - o strategie cunoscută popular ca Tratamentul ca Prevenire (sau TasP).
Potrivit cercetării, există încă lacune grave în strategie. Din punct de vedere istoric, cel mai mare declin al infecțiilor cu HIV a avut loc între 1997 și 2005, al cărui an au fost marcate de trei evenimente majore:

1. Introducerea de terapii combinate foarte puternice, cunoscute la vremea respectivă ca HAART (sau terapie antiretrovirală foarte activă).
2. Apariția antiretroviralelor generice, care a făcut medicamentele accesibile pentru țările în curs de dezvoltare.
3. Introducerea unor medicamente mai eficiente împotriva HIV, cum ar fi tenofovirul, precum și terapii simple, cu combinație unică cu pilule.

Cu toate acestea, de atunci, au existat doar scăderi modeste ale ratei globale de infectare. De fapt, din cele 195 de țări incluse în studiu, 102 au înregistrat creșteri anuale între 2005 și 2015. Printre aceștia, Africa de Sud a raportat creșteri de peste 100.000 de noi infecții în perioada 2014-2015, adăugând 1.8 milioane de infecții în Africa și 2.6 milioane raportate global în fiecare an.
Între timp, prevalența HIV (adică proporția unei populații care trăiește boala) a crescut cu o medie de 0,8 la sută față de an, începând cu 2000, până la aproximativ 38,8 milioane până în 2015.
Și în timp ce ratele mortalității au scăzut de la 1,8 milioane de decese în 2005 la 1,2 până în 2015, bolile asociate cu HIV au crescut dramatic în multe țări. Tuberculoza (TBC) este un caz în acest moment, reprezentând aproape 20% din decesele persoanelor care trăiesc cu HIV (predominant în țările în curs de dezvoltare). Cu toate acestea, în ciuda faptului că ratele de coinfecție HIV au o rată ridicată la persoanele cu TB, HIV este frecvent omisă ca cauză a decesului (sau chiar cauza cauzată de deces) în statisticile naționale. 
Cercetatorii au mai notat ca cresterea ratelor de infectie asociate cu durata de viata mai lunga (un rezultat al extinderii de acoperire a tratamentului) va necesita guverne pentru a gestiona o populatie tot mai mare de persoane infectate cu HIV. Si fara mijloacele de a sustine suprimarea virala in acea populatie - si nu doar pentru cativa ani, ci pentru o viata - este foarte posibil ca ratele infectiilor sa revina, eventual dramatic.
Desi exista dovezi convingatoare ca TasP poate inversa ratele de HIV in populatiile de mare prevalenta, cercetatorii sustin ca nu putem sa se bazeze doar pe tratament pentru a pune capat epidemiei. În schimb, acestea recomandă schimbări dramatice în modul în care programele sunt finanțate și livrate. Acestea includ o creștere a finanțării interne, permițând fluxul liber al medicamentelor generice HIV mai ieftine și investirea în îmbunătățirea sistemelor naționale de livrare a sănătății.
De asemenea, ar solicita intervenții preventive mai eficiente, inclusiv o investiție în strategia de reducere a noxelor pentru utilizatorii de droguri injectabile, utilizarea strategică a profilaxiei pre-expunerii HIV (PREP) în populațiile adecvate și o consolidare a programelor de prezervație într-un moment în care utilizarea tânărul este în scădere.
Fara aceste schimbari fundamentale, spun cercetatorii, strategia 90-90-90 va avea probabil un impact mai mare asupra ratelor de mortalitate si mai putin asupra realizarii unei inversari durabile a infectiilor cu HIV.