Cât de eficientă este PREP în prevenirea HIV?

La 25 februarie 2016 a fost raportat faptul că un bărbat care a luat medicamentul de prevenire a infecției HIV, Truvada, a contractat virusul, în ciuda faptului că a aderat pe deplin la regimul de administrare o dată pe zi. Vestea a ridicat îngrijorarea serioasă în rândul unora cu privire la eficiența strategiei - cunoscută sub numele de profilaxia pre-expunere la HIV (PREP) - în practică, asigurarea faptului că persoanele HIV-negative rămân neinfectate.
În raportul lor, anchetatorii din Clinica Medicală Maple Leaf (MLMC) din Canada au confirmat că un bărbat homosexual în vârstă de 43 de ani a testat pozitiv pentru HIV în timpul tratamentului cu PrEP și că o revizuire atât a înregistrărilor farmaciei cât și a testelor terapeutice de droguri ale pacientului utilizat pentru măsurarea concentrației de medicament din sânge) a dat dovadă la nivelul ridicat de conformitate al individului.
Testele genetice ulterioare au arătat că bărbatul a dobândit o tulpină "HIV" rară "mutantă", care a fost rezistentă la cei doi agenți individuali de droguri care cuprind Truvada.
Așadar, întrebarea rămâne: este acest caz "rar", așa cum au raportat unii în mass-media? Sau, incidentul, de fapt, expune o posibilă chincă în armura acestei strategii de prevenire a HIV numită mult?

Eficacitatea reală a PrEP

Majoritatea organizațiilor HIV de astăzi vă va sfătui că PrEP, dacă este administrat corect sub formă de comprimat Truvada zilnic, poate reduce riscul unei persoane de a obține HIV cu 90% sau mai mult. Ei vor avertiza, de asemenea, utilizatorii, în special cei cu risc crescut, că medicamentul nu trebuie utilizat izolat, ci mai degrabă ca parte a unui program general de prevenire HIV (inclusiv prezervative, limitarea numărului de parteneri sexuali etc.)
Dar mesajul este de multe ori filtrarea în jos pentru a publicului este moduri de departe diferite, cu mass-media sociale și de știri frecvent over-hyping sau skewing dovezi reale. Astăzi, nu este neobișnuit să auzi că PrEP este "99% eficace" în prevenirea HIV sau să vadă senzația de cercetare pentru a declara că PrEP "100% eficace" printre bărbații homosexuali cu risc ridicat nu utilizează prezervative.
Și, deși este adevărat că unele studii în rândul bărbaților homosexuali cu risc crescut nu au raportat infecții între cei care au aderat pe deplin la terapie, aceste tipuri de rezultate nu se traduc neapărat în situațiile din lumea reală, unde numeroși confundatori pot reduce semnificativ eficacitatea PrEP un nivel individual.
Mulți dintre acești confundători localizează incidentul canadian într-o lumină mai pronunțată.

Factorii care afectează eficacitatea

În cercetările lor, anchetatorii MLMC au sugerat că bărbatul canadian a fost infectat de un partener HIV-pozitiv a cărui terapie antiretrovirală nu a reușit. După testarea rezistenței genetice, virusul partenerului sa dovedit a fi rezistent atât la tenofovir, cât și la emtricitabină (medicamentele componente din Truvada), anulează efectiv beneficiul protector al PrEP.
În timp ce unii specialiști au afirmat că acest tip de rezistență la mai multe medicamente este rar - cu o prevalență de mai puțin de un procent, alte cercetări vopsează ușor o imagine diferită. Stim, de exemplu, ca rezistenta tenofovirului se desfasoara in prezent de la 20 la suta (in Europa) la 57 la suta (in Africa) in randul pacientilor care nu beneficiaza de tratament, potrivit unui raport al studiului TenoRes din 2016.
În astfel de cazuri, chiar dacă componenta emtricitabinei ar rămâne viabilă, capacitatea sa de a preveni infecția rămâne, cel mai bine, scăzută până la neglijabilă. Aceasta singură se întreabă dacă condițiile de infecție în cazul canadian au fost în mod necesar "rare", subliniind în același timp provocările cu care se confruntă comunitățile în care rata de rezistență a tenofovirului este ridicată.
Între timp, alți confundatori pot submina eficacitatea PrEP. Șef printre ele:

• Eșecul de a atinge și de a menține nivelurile adecvate de Truvada în sânge. Deși dozarea inconsistentă este cel mai adesea cauza acestor eșecuri, este de asemenea cunoscut faptul că pacienții care încep PREP trebuie să fie pe tratament timp de aproximativ 20-30 de zile înainte ca medicamentul să poată fi considerat eficient. După atingerea nivelurilor terapeutice de medicament, dozele ocazionale pierdute devin mai puțin importante - cel puțin în cazul populațiilor homosexuale.
• O diferență în eficiența PREP la bărbații homosexuali comparativ cu femeile heterosexuale. Există acum, de asemenea, dovezi care sugerează că PrEP poate să nu fie la fel de eficace la femei și că, chiar și cu o aderare completă, neîntreruptă, beneficiul protector poate scădea cu mult sub pragul de 90% observat la homosexuali.

În totalitatea lor, aceste fapte sugerează două lucruri: că eficacitatea PREP în unele populații va fi mult mai mică decât în ​​altele și că necesitatea prezervativelor și a altor intervenții preventive rămâne la fel de relevantă ca niciodată.

PrEP și parteneri sexuali multipli

Cu toate acestea, eficacitatea PREP nu pare să fie diminuată în mod inerent de mulți dintre factorii de risc tradiționali asociați cu infecția. Deși utilizarea prezervativelor inconsistente și parteneri sexuali multipli, de exemplu, sunt cunoscute pentru a spori potențialul de infectare cu HIV, acestea nu atenuează neapărat eficacitatea PrEP la persoanele cu risc crescut.
De fapt, printre bărbații homosexuali văzuți că se numără printre cele mai înalte riscuri, utilizarea PREP este încă asociată cu un avantaj de protecție în proporție de 86% față de omologii care nu utilizează PrEP. Beneficiul este considerat a crește doar la cei care doză în mod consecvent, care utilizează în mod regulat prezervative și care limitează numărul de parteneri sexuali (în special cei cu statut necunoscut sau cu starea de tratament).
Cu acest lucru se spune că PrEP încă nu poate fi considerat un "glonț magic" care negat cumva beneficiile altor forme de protecție, cum ar fi prezervativele. În februarie 2017, un al treilea om a fost testat pozitiv în timp ce la PrEP. În acest caz, însă, cercetătorii consideră că transmisia a avut loc în mare parte din cauza numărului de "parteneri remarcabil de mare" de sex.
Omul olandez în vârstă de 50 de ani a participat la un studiu european PREP și a raportat peste 90 de parteneri sexuali și peste 100 de acte de sex anal condomless în timpul procesului de 12 săptămâni. În timp ce era pe PrEP, omul a fost diagnosticat de două ori cu gonoreea rectală și o dată cu chlamydia rectală.
În timp ce natura extremă a cazului a condus, cred că acesta este un incident unic, alții nu sunt atât de siguri. La testarea virusului omului, au descoperit că nu există mutații rezistente la HIV, iar acest virus este considerat așa-numitul "tip sălbatic".
Ceea ce inseamna acest lucru este ca, dat fiind inregistrarea sa de aderenta, medicamentele ar trebui sa ofere in continuare protectie, in afara de cazul in care ceilalti factori au facilitat infectarea. Dacă da, acești factori încă neidentificați pot pune pe ceilalți la risc. Până când cercetătorii știu mai multe, ar trebui respectate practicile de sex mai sigur, doar pentru a oferi un nivel suplimentar de protecție.