Tratarea hepatitei C la persoanele cu HIV
Asociatia Americana pentru Studiul Bolilor Skipperului (AASLD) raporteaza ca hepatita virala - care include hepatita A, B si C - este astazi principala cauza a mortii la nivel mondial, cu o pierdere de viata mai mare decat cea a SIDA, a tuberculozei si a malariei.
În prezent nu există vaccinuri pentru hepatita C.
Coinfecția HIV / HCV
Prevalența raportată a coinfecției HIV / VHC tinde să difere în funcție de studiu, dar cercetările sugerează că rata infecției cu VHC în rândul persoanelor cu HIV este de 30% în SUA și Europa. La nivel global, povara HIV / VHC este în jur de 4-5 milioane de persoane, sau între 10-15% din populația HIV.Utilizatorii de droguri injectabile (UDI) au cel mai mare risc de coinfecție HIV / HCV, prevalența variind de la 82% la 93%. Prin contrast, coinfecția prin transmisie sexuală este de aproximativ 9%.
In timp ce barbatii care fac sex cu barbati (MSM) nu au in mod inerent un risc crescut de infectie cu VHC, riscul poate creste pana la 23% in MSM cu comportamente cu risc ridicat - cum ar fi multipli parteneri sexuali, sex de grup sau chiar și medicamentele partajate administrate nazal sau anală.
Persoanele coinfectate au, în general, mai mari încărcături virale HCV decât omologii lor monoinfectați, rezultând o progresie accelerată la fibroză, ciroză și carcinom hepatocelular (cel mai frecvent tip de cancer la ficat). Mai mult, persoanele coinfectate au un risc de trei ori mai mare de hepatotoxicitate asociată antiretrovirale (toxicitate hepatică) decât cele cu HIV singur.
Aceste cifre demonstrează necesitatea unei identificări mai mari a VHC în rândul persoanelor cu HIV, precum și tratamente mai eficiente fie pentru infecția cu HCV clară, fie, cel puțin, pentru progresul lent al bolii.
Când să începeți tratamentul
Când începeți HCV poate fi o problemă complicată. În general, tratamentul cu HCV este indicat la persoanele cu anomalii hepatice asociate cu HCV. Departamentul de Sanatate si Servicii Umane din SUA (DHHS) recomanda in prezent ca tratamentul VHC sa fie inceput in cazul pacientilor coinfectati care au fibroza semnificativa si prezinta un risc mai mare pentru dezvoltarea cirozei.Datorită potențialului semnificativ de efecte secundare - alături de faptul că tratamentul nu garantează în întregime clearance-ul VHC - decizia de a trata se bazează în mare măsură pe pregătirea pacienților, precum și pe evaluarea indicatorilor de prognostic pentru succesul tratamentului (de exemplu, genotipul VHC, VHC încărcătura virală).
Cu toate acestea, este important să rețineți că medicamentele HCV care se perfecționează tot mai mult reduc rapid barierele în calea tratamentului, beneficiile terapiei depășind cu mult consecințele potențiale.
DHHS recomandă în plus utilizarea terapiei combinate antiretrovirală (ART) la toți pacienții coinfectați indiferent de numărul de CD4, care s-a dovedit a încetini progresia bolii asociate VHC. În plus:
- Pentru persoanele cu număr scăzut de CD4 (sub 200 celule / ml), tratamentul cu HCV trebuie întârziat până când CD4 crește. Selectarea medicamentelor antiretrovirale este în totalitate contingentă de interacțiunile medicamento-potențiale, precum și de toxicitatea suprapusă. (Principala preocupare este că unele dintre medicamentele utilizate în tratamentul VHC sunt metabolizate în aceleași căi ca și unele medicamente antiretrovirale, reducând eficacitatea medicamentului atât în timpul creșterii riscului de efecte secundare).
- Pentru persoanele care au deja ART, trebuie luată în considerare revizuirea tratamentului pentru a minimiza efectele secundare probabile, beneficiile schimbării din nou depășind preocupările privind potențiala dezvoltare a rezistenței la HIV.
- Pentru indivizii netratați cu număr de CD4 peste 500 celule / ml, clinicienii pot alege să întârzie ART până la terminarea tratamentului cu VHC.
Privire de ansamblu asupra opțiunilor de medicamente pentru HCV
Coloana vertebrală a tratamentului cu VHC a fost de mult timp combinația de interferon alfa pegilat (sau PEG-IFN) și ribavirină. PEG-IFN este o combinație de trei antivirale care determină celulele să producă o cantitate mare de enzime capabile să omoare atât virusul, cât și celulele gazdă infectate. Ribavirina, un alt agent antiviral, interferează cu metabolismul ARN necesar pentru replicarea virale.Noile antivirale cu acțiune directă (DAA) sunt din ce în ce mai capabile să trateze o varietate de genotipuri de hepatită C fără utilizarea PEG-INF și, în multe cazuri, ribavirină. Procedând astfel, efectele secundare asociate terapiei VHC sunt mult reduse, la fel ca și durata tratamentului.
Printre DAA aprobate în prezent, utilizate în tratamentul infecției cronice cu virusul hepatitei C (prin ordinul aprobării FDA):
| Medicament | Aprobat pentru | Prescris cu | Dozare | Durată |
| Epsuza (sofosbuvir + velpatasvir) | genotipurile 1, 2, 3, 4, 5 și 6 cu cele fără ciroză | ribavirină în caz de ciroză decompensată și fără ribavirină în toate celelalte cazuri | un comprimat pe zi, cu sau fără alimente | 12-16 săptămâni |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotipurile 1 și 4 cu sau fără ciroză | ribavirină sau fără ribavirină, în funcție de genotip și de istoricul tratamentului | un comprimat pe zi, cu sau fără alimente | 12-16 săptămâni |
| Daklinza (daclatasvir) | genotipurile 3 fără ciroză | Sovaldi (sofosbuvir) | un comprimat zilnic cu alimente | 12 săptămâni |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotipurile 4 fără ciroză | ribavirină | două comprimate zilnic cu alimente | 12 săptămâni |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-ambalat cu dasabuvir) | genotipurile 1 cu sau fără ciroză | ribavirină sau administrat singură, acolo unde este indicat | două comprimate de ombitasvir + paritaprevir + ritonavir administrat o dată pe zi cu alimente, plus un comprimat de dasabuvir administrat de două ori pe zi cu alimente | 12-24 săptămâni |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotipul 1 cu sau fără ciroză | luată pe cont propriu | un comprimat pe zi, cu sau fără alimente | 12-24 săptămâni |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotipurile 1, 2, 3 și 4 cu ciroză, inclusiv cele cu ciroză sau carcinom hepatocelular (HCC) | peginterferon + ribavirină, ribavirină în monoterapie sau Olysio (simeprevir) cu sau fără ribavirină, în cazul în care este indicat | un comprimat pe zi, cu sau fără alimente | 12-24 săptămâni |
| Olysio (simeprevir) | genotipul 1 cu sau fără ciroză | peginterferon + ribavirină sau Sovaldi (sofosbuvir), acolo unde este indicat | o capsulă zilnic cu alimente | 24-48 săptămâni |
Reacții adverse frecvente
Una dintre principalele preocupări legate de tratarea coinfecției HIV / VHC este efectele secundare potențiale care pot apărea ca urmare a terapiei. În timp ce introducerea de medicamente de generație nouă a transformat tratamentul infecției cu VHC, nu există subaproplarea provocărilor cu care se confruntă unii pacienți.Pentru persoanele care încep terapia pentru prima dată, cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei VHC (care apar în cel puțin 5% din cazuri) sunt:
- Epplează: oboseală, cefalee
- Zepatier: oboseală, cefalee, greață
- Daklinza: oboseală, cefalee, greață, diaree
- Technivie: slăbiciune fizică, oboseală, greață, insomnie
- Viekira Pak: oboseală, greață, senzație de mâncărime, reacție cutanată, insomnie, slăbiciune, oboseală
- Harvoni: oboseală, cefalee
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirină: oboseală, insomnie, greață, cefalee, anemie
- Sovaldi + ribavirină: oboseală, cefalee
- Olysio + PEG / INF + ribavirină: erupție cutanată tranzitorie, mâncărimi ale pielii, greață, dureri musculare, dificultăți de respirație
Înainte de începerea tratamentului cu VHC
Înțelegerea și anticiparea posibilelor efecte secundare sunt esențiale pentru individualizarea terapiei și atingerea obiectivelor optime de tratament. Sarcina pilulei, schemele de dozare și modificările dietetice (adică creșterea consumului de grăsimi pentru cei cu diete cu conținut scăzut de grăsimi) sunt doar câteva din problemele care trebuie abordate pentru a asigura o mai bună pregătire a pacienților.Si in timp ce selectia de droguri poate fi considerata cheia succesului tratamentului, tot asa este si adeziunea la droguri. Se referă nu numai la rezultate mai bune, dar în multe cazuri reduce incidența și severitatea efectelor secundare. Aderența suboptimală este, de fapt, la fel de importantă pentru probabilitatea eșecului tratamentului ca și evenimentele adverse de tratament.
Transplantul hepatic
Ciroza datorată infecției cronice cu VHC este un indicator principal pentru transplanturile de ficat în S.U.A., Europa și Japonia, deși virusul este recunoscut că apare în aproximativ 70% dintre beneficiarii de transplant în decurs de trei ani. În plus, infecția grefei în sine poate determina între 10-30% dintre pacienți să dezvolte ciroză în decurs de cinci ani.La persoanele care necesită un transplant de ficat, inițierea terapiei triple HCV poate reduce semnificativ riscul de pierdere a grefei cu aproximativ 30%.
În ciuda riscurilor asociative, este important de observat că rata de supraviețuire a pacienților este comparabilă cu toate celelalte indicații pentru transplanturile hepatice - cu rate postoperatorii de supraviețuire între 68% și 84% în primii cinci ani.
O nouă generație de medicamente pentru HCV ar putea probabil să avanseze aceste rezultate, în timp ce atenuează nivelul ridicat de efecte secundare asociate cu tratamentul.
