Cum funcționează sistemele de plăți de captare a asistenței medicale
Acesta plătește medicului, cunoscut sub numele de medic primar de îngrijire (PCP), o sumă stabilită pentru fiecare pacient înscris dacă pacientul dorește să aibă grijă sau nu. PCP este, de obicei, contractat cu un tip de organizație de menținere a sănătății (HMO) cunoscută ca o asociație de practică independentă (IPA), al cărui rol este de a recruta pacienți.
Valoarea remunerației se bazează pe media utilizării asteptate a fiecărui pacient din grup, cu costuri mai mari de utilizare atribuite grupurilor cu nevoi medicale preconizate.
Termenul de capitație vine din cuvântul latin pentru Caput, ceea ce înseamnă cap și este folosit pentru a descrie numărul de angajați în cadrul unui grup HMO sau similar.
Exemple de captare a asistenței medicale
Un exemplu de model de capitație ar fi un IPA care negociază o taxă de 500 USD pe an pe pacient cu un PCP aprobat. Pentru un grup HMO compus din 1.000 de pacienți, PCP ar fi plătit 500.000 dolari pe an și, în schimb, ar fi de așteptat să furnizeze toate serviciile medicale autorizate pentru cei 1.000 de pacienți pentru acel an.Dacă un pacient utilizează servicii de îngrijire a sănătății în valoare de 2.000 de dolari, practica ar duce la pierderea a 1.500 de dolari pentru acel pacient. Pe de altă parte, dacă o persoană utilizează numai servicii de îngrijire a sănătății în valoare de 10 USD, medicul va rezista la un profit de 490 de dolari.
Rentabilitatea prognozată pentru acest model se bazează, în cele din urmă, pe cât de multă îngrijire a sănătății este posibil ca grupul să aibă nevoie. Având în vedere că pacienții cu afecțiuni preexistente vor fi adesea amestecați cu cei mai tineri, mai sănătoși, profiturile așteptate pot uneori să se convertească la profitul real.
Există atât relații de captare primare cât și secundare. Capitația primară este o relație în care PCP este plătită direct de IPA pentru fiecare pacient care decide să folosească această practică. Capacitatea secundară este cea în care un furnizor secundar aprobat de IPA (cum ar fi un laborator, o unitate de radiologie sau un specialist în medicină) este plătit din calitatea de membru înscris în PCP atunci când este folosit.
Există chiar PCP contractate în cadrul unui model de sănătate preventivă care primește mai multe recompense financiare pentru prevenirea, mai degrabă decât tratarea bolilor. În acest model, PCP ar beneficia cel mai mult prin evitarea procedurilor medicale costisitoare.
Beneficiile unui sistem de capitație
Grupurile care pot beneficia cel mai mult dintr-un sistem de captare a asistenței medicale sunt HMOs și IPA.Beneficiul principal pentru un medic este scăderea costurilor contabilității. Un medic contractat de un IPA nu trebuie să mențină un personal de facturare mai mare și nici practica nu trebuie să aștepte să fie rambursată pentru serviciile sale. Reducerea acestor costuri și complicații poate permite o practică pentru a trata mai mulți pacienți cu o cheltuială globală de operare mai mică.
Beneficiul acordat IPA este că descurajează PCP-urile să ofere mai multă atenție decât este necesar sau folosind proceduri costisitoare care nu pot fi mai eficiente decât cele ieftine. Ea scade riscul de facturare excesivă pentru procedurile care pot sau nu pot fi necesare.
Principalul beneficiu pentru pacient este evitarea unor proceduri inutile și adesea consumatoare de timp care ar putea declanșa cheltuieli mai mari decât cele din buzunar.
Dezavantaje ale unui sistem de capitații
Una dintre principalele preocupări privind capacitatea de îngrijire a sănătății (și o reclamație reprodusă de mulți înscriși în HMOs) este că această practică stimulează medicii să se înscrie la un număr cât mai mare de pacienți, lăsând tot mai puțin timp pentru a vedea într-adevăr un pacient.Nu este neobișnuit, de exemplu, să auziți un pacient HMO care se plânge de întâlniri care nu durează mai mult de câteva minute sau de medici care oferă diagnostice fără să atingă vreodată pacientul sau să îl examineze.
În timp ce obiectivul mai larg al capitației poate fi descurajarea costurilor și a cheltuielilor excesive (ambele pot afecta costul primelor), poate face acest lucru în detrimentul fiecărui pacient care are nevoie de îngrijire îmbunătățită.
Pentru a crește rentabilitatea, o practică medicală poate schimba modul în care ar trata altfel pacientul sau va institui politici care exclud în mod activ procedurile la care pacientul ar putea avea dreptul. Ea devine o formă de raționalizare a asistenței medicale, prin care nivelul general de îngrijire poate fi redus pentru a obține un câștig financiar mai mare.
Unii susțin că capitația este un model de asistență medicală mai eficientă și mai responsabilă din punct de vedere al costurilor și există dovezi care să susțină această afirmație. O revizuire a studiilor din 2009 a arătat că capitația a fost cea mai rentabilă în cazul grupurilor cu nevoi moderate de îngrijire a sănătății, practicile care raportează mai puține boli și mai multe înscrieri decât practicile cu taxă pentru servicii.
În schimb, un studiu efectuat de Centrul pentru Studierea Schimbării Sistemului Sănătății din Washington, DC a arătat că până la șapte procente de medici au redus activ serviciile lor ca urmare a stimulentelor financiare și au concluzionat că "veniturile din grup sub formă de capitații au fost asociate cu stimulente pentru reducerea serviciilor ".
