Sfaturi pentru când compania dvs. de asigurări medicale nu va plăti
Citiți cu atenție politica dvs. pentru a determina dacă cererea a fost refuzată în mod legitim
Compania dvs. de asigurări poate interpreta o clauză în politica dvs. în mod diferit de modul în care o înțelegeți. Respectați-vă simțul corectitudinii și ceea ce vă așteptați ca politica să acopere. Dacă hotărârea nu pare echitabilă, există o șansă bună să nu fie așa. Cel puțin, în cazul în care o reclamație este respinsă, trebuie să contactați compania de asigurări pentru a cere o explicație detaliată a refuzului.Adresați-vă agentului dvs. de asigurări sau Departamentului de resurse umane pentru ajutor
Agentul de asigurare de la care ați cumpărat asigurarea sau managerul de prestații la locul de muncă are datoria de a vă asigura că acoperirea vă protejează interesele. Contactați-i pentru asistență în contestarea oricărei reclamații. În funcție de situație, aceștia vă vor ajuta să înțelegeți cererile și procesul de recurs, să înțelegeți explicația beneficiilor și să contactați asigurătorul în numele dvs..Și dacă vă puteți angaja sprijinul medicilor pentru revendicarea dvs., aveți mai multe șanse să contestați cu succes o cerere.
Contactați direct compania de asigurări
Dacă agentul dvs. de asigurări sau departamentul de resurse umane nu vă poate ajuta să rezolvați problema în termen de 30 de zile, contactați-vă personal compania de asigurări. Fiți politicoși, dar persistenți și continuați să mergeți pe scara corporativă. Asigurați-vă că faceți o evidență detaliată a tuturor apelurilor telefonice, inclusiv numele și pozițiile tuturor celor cu care vorbiți, precum și numărul de referință al apelului (numit uneori numărul de bilet) asociat cu apelul. Urmăriți fiecare apel printr-o scrisoare scurtă, în care vă dați seama de conversațiile dvs. și solicitați un răspuns scris în termen de 30 de zile.Începeți cu persoana care a negat revendicarea dvs., apoi scrieți-i supervizatorului persoanei. Includeți numărul politicii, copii ale tuturor formularelor relevante, facturile și documentele justificative și o descriere clară și concisă a problemei. Trebuie să solicitați ca asigurătorul să răspundă în scris în termen de trei săptămâni. Păstrați copii ale corespondenței. Asigurați-vă că trimiteți scrisori prin poștă recomandată și păstrați copii ale chitanțelor. Explicați ce efecte negative are refuzul revendicării dvs. Utilizați un ton curat, neemoțional și evitați declarațiile nepolitice sau vina.
Dreptul dvs. de a contesta respingerea cererii este protejat
Atâta timp cât planul dvs. de sănătate nu este bun, dreptul de îngrijire accesibilă vă asigură dreptul de a contesta revendicările. Aveți dreptul la un recurs intern efectuat de compania dvs. de asigurări. Dar, dacă încă vă neagă afirmația, aveți și dreptul la un recurs extern independent. Acest proces de contestație se aplică atât în cazul refuzurilor pre-servicii, cât și al celor post-serviciu, deci dacă încercați să obțineți pre-autorizarea pentru îngrijire pe care nu ați primit-o și asigurătorul dvs. respinge cererea dvs., dreptul dumneavoastră la apel este protejat.Examinările externe pot fi un instrument puternic. De exemplu, Departamentul de Management al Sănătății din California, care efectuează recenzii externe independente, a răsturnat între 60 și 80% din refuzurile revendicate pe care le-au revizuit în 2016. Nu există nici un rău în a solicita o contestație internă și apoi să o escaladeze la o recurs extern , și ar putea foarte bine să ajungă în favoarea ta.
Chiar înainte de intrarea în vigoare a drepturilor de apel extinse ale ACA, un studiu realizat de Biroul de Responsabilitate al Guvernului (GAO) a constatat că o parte semnificativă a cererilor contestate a fost decisă în favoarea titularului poliței de asigurare (analiza a acoperit șase state, iar apelurile au dus la hotărâri inversate de către asigurători în 39 până la 59% din cazuri).
Departamentul dvs. de asigurări de stat poate fi capabil să vă ajute
Fiecare stat are un comisar de asigurări care este responsabil de supravegherea produselor de asigurare în stat. Puteți găsi comisia de asigurări și de asigurări a statului dvs., făcând clic pe starea dvs. pe această hartă. Sprijinirea consumatorilor cu probleme de asigurare este o mare parte a slujbei departamentului de asigurări, așa că nu fiți timid să ajungeți la ajutor.Odată ce vă explicați situația în fața reprezentantului de asistență pentru consumatori, aceștia vă vor spune cum ar trebui să fie pașii dvs. următori. Fiți conștienți, totuși, că departamentele de asigurări de stat nu reglementează planurile de asigurări de sănătate ale grupului de asigurări de sănătate, acestea fiind reglementate de legea federală (ERISA). Deci, dacă aveți acoperire în cadrul unui plan sponsorizat de angajator auto-asigurat, departamentul de asigurări din statul dvs. vă va îndruma în direcția cea bună, dar este posibil să nu vă puteți implica direct în numele dvs. Prevederea ACA pentru recursurile interne și externe se aplică planurilor de asigurări de sine însăși, atâta timp cât acestea nu sunt bătrâne.
Asigurați-vă că reclamația a fost corect codată și trimisă
În cele mai multe cazuri, asigurații nu depun cereri de despăgubire cu asigurătorii lor. În schimb, medicii și spitalele depun cererile în numele pacienților lor. Atâta timp cât vă aflați în rețeaua de planuri de asigurare, procesul de depunere a cererilor și, în multe cazuri, procesul de precertificare va fi tratat de către medicul dumneavoastră, clinică sau spital.Dar apar uneori erori. Codurile de facturare pot fi incorecte sau ar putea exista neconcordanțe în revendicare. Dacă primiți o explicație a beneficiilor care indică faptul că cererea a fost respinsă și trebuie să plătiți singur factura, asigurați-vă că ați înțeles pe deplin de ce înainte de a vă rupe carnetul de cecuri. Sunați atât compania de asigurări, cât și cabinetul medical - dacă le puteți trimite la o conferință, este chiar mai bine. Asigurați-vă că nu există nici o eroare în revendicare și că motivul pentru refuz este scris pentru dvs. În acest moment, negarea cererii ar putea fi în continuare eronată și totuși aveți dreptul de a face apel. Dar cel puțin ați asigurat că nu este ceva la fel de simplu ca un cod de facturare incorect care provoacă negarea reclamației.
Dacă vedeți un furnizor din afara rețelei, va trebui probabil să depuneți singur revendicarea. Medicul sau spitalul vă pot face să plătiți în avans și apoi să solicitați rambursarea de la compania dvs. de asigurări; suma pe care vă puteți aștepta să o primiți depinde de tipul de acoperire pe care îl aveți, de faptul că ați îndeplinit încă valoarea dvs. deductibilă din afara rețelei și de detaliile specifice ale beneficiilor dvs. Asigurați-vă că înțelegeți cerințele planului dvs. pentru depunerea declarațiilor în afara rețelei, deoarece în mod obișnuit trebuie să fie trimise într-un interval de timp specificat (un an sau doi este comun). Dacă nu sunteți sigur cum să depuneți cererea, contactați asigurătorul și cereți ajutor. Și dacă veți ajunge la o negare a pretențiilor, sunați-i și cereți-i să vă treacă prin motivul, deoarece este posibil ca aceasta să fie doar o eroare în modul în care a fost depusă cererea.
Dacă tratamentul dvs. a fost în afara rețelei, nu există o rată negociată în rețea care să se aplice serviciilor medicale pe care le-ați primit. În general, chiar dacă planul dvs. de sănătate acoperă asistența în afara rețelei, aceștia vor să plătească mult mai puțin decât facturile de medic și medicul nu este obligat să accepte suma asigurătorului ca plată integrală (aici echilibrarea facturii intră în joc). Dar dacă compania dvs. de asigurări plătește mai puțin decât ați așteptat pentru îngrijiri oferite, verificați-vă pentru a afla care este rata obișnuită și obișnuită pentru serviciul respectiv în zona dvs. și știți că puteți contesta asigurătorul dacă se pare că este suma obișnuită și obișnuită este mult sub media.
Înțelege-ți cerințele în afara buzunarului
Oamenii se gândesc uneori că reclamația lor a fost respinsă atunci când de fapt trebuie doar să plătească costurile extrase din buzunar asociate cu acoperirea lor. Este important să citiți explicația beneficiilor pe care asigurătorul dvs. vi le trimite, deoarece vă va clarifica de ce vi se cere să plătiți o parte sau întreaga plată.De exemplu, să presupunem că aveți un plan cu o deductibilă de 5.000 USD și că nu ați primit încă niciun fel de îngrijiri medicale în acest an. Apoi obțineți un RMN, care este facturat la 2.000. Presupunând că centrul de imagistică se află în rețeaua planului de sănătate, asigurătorul dvs. va avea probabil o reducere negociată în rețea cu centrul de imagistică - să spunem că este de 1.300 $. Asigurătorul va comunica apoi atât dvs., cât și centrului de imagistică că nu plătesc niciun fel de factură, deoarece nu v-ați îndeplinit încă deductibilitatea. Întreaga suma de 1.300 de dolari va conta pentru deductibilitatea dvs., iar centrul de imagistică vă va trimite o factură de 1.300 $.
Dar asta nu înseamnă că cererea dvs. a fost respinsă. A fost încă "acoperită", dar serviciile acoperite sunt luate în considerare pentru deductibilitatea dvs. până când ați plătit suma deductibilă, iar apoi sunt acoperite, fie integral sau parțial, de asigurare. Deci, să spunem că IRM a arătat o deteriorare a genunchiului care necesită intervenție chirurgicală, iar asigurătorul dvs. este de acord că este necesar din punct de vedere medical. Dacă operația se termină cu o valoare de 30.000 de dolari, asigurarea dvs. va plăti aproape toată factura, deoarece va trebui să plătiți doar 3.700 de dolari înainte ca deductibilul dvs. să fie achitat. După aceasta, este posibil sau nu să aveți coinsurance să plătiți înainte de a ajunge la maximul din buzunar al planului. Dar toate serviciile, inclusiv RMN, sunt încă considerate servicii acoperite, iar cererea nu a fost negată, deși a trebuit să plătiți costul integral (negociabil în rețea) al RMN.
Dacă totul nu reușește, contactați mass-media sau un avocat
Dacă sunteți sigur că reclamația dvs. ar fi trebuit să fie acoperită și că este încă refuzată, contactarea uneia sau mai multor materiale funcționează. În ultimii ani, au existat numeroase cazuri în care refuzurile privind revendicările au fost inversate odată cu implicarea reporterilor (de exemplu, în Kentucky și în Arizona - acesta din urmă este un exemplu de facturare a balanței în afara rețelei).De asemenea, puteți contacta un avocat, deși taxele avocatului pot face acest cost ineficient pentru creanțe mai mici.
Un cuvânt de la Verywell
Există și alte resurse care vă pot ajuta cu informații și asistență pentru a vă ajuta să obțineți acoperirea asistenței medicale și rambursările pe care le meritați. Puteți contacta aceste grupuri pentru mai multă asistență.Coaliția consumatorilor pentru asistența medicală de calitate
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefon: 202-789-3606
Site web: http://www.consumers.org
Consumatori pentru îngrijirea calității
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Site web: http://www.consumerwatchdog.org
Ați putea dori, de asemenea, să citiți cartea Fight Back & Win - Cum să obțineți HMO și Asigurările de Sănătate să plătiți, de William M. Shernoff, pentru informații suplimentare. Fiți gata să vă luptați cu revendicarea respinsă.
