Este tulburarea bipolară supradiagnostică?

Potrivit cercetărilor efectuate de Institutul Național de Sănătate Mintală (NIMH), aproximativ 5,7 milioane de adulți sunt afectați de tulburare bipolară în S.U.A. în fiecare an. Dintre acestea, un procent de 82,9% sunt clasificate ca având o boală severă. În rândul copiilor și adolescenților, se crede că până la 750.000 pot corespunde criteriilor pentru a avea fie tulburare bipolară I, fie bipolară II.

An de an, aceste numere par să crească. Din 1994 până în 2003, numărul de adulți diagnosticați cu tulburare bipolară în S.U.A. sa dublat, în timp ce incidența în rândul copiilor și adolescenților a înregistrat o creștere de 40 de ori.

În timp ce creșterile sunt, în mare măsură, rezultatul unei mai mari conștientizări atât în rândul comunităților publice, cât și în comunitățile tratate, ele nu explică singur de ce atât de mulți americani sunt diagnosticați ca fiind bipolari decât oricare alt loc de pe planetă.

Tulburare bipolară în Statele Unite

Tulburarea bipolară se caracterizează prin ciclului anormal al stărilor care depășesc limitele normale și în jos pe care o persoană le poate experimenta în viața de zi cu zi. Este o condiție debilitantă, caracterizată prin perioade de înălțimi maniacale și minime depresive, care pot face dificilă funcționarea pentru unii și alții imposibil pentru alții.

Ca rezultat, boala bipolara este astazi responsabila de mai multi ani pierduti la dizabilitate decat toate formele de cancer sau orice boala neurologica majora incluzand epilepsia si Alzheimer. Spre deosebire de aceste conditii, tulburarile bipolare au tendinta de a se produce mult mai devreme in viata si pot persista pe parcursul vietii in grade diferite de severitate.

Tulburarea bipolară este asociată cu rate ridicate ale șomajului și dificultăți legate de locul de muncă, chiar și în cazul persoanelor cu studii superioare. În timp ce statisticile variază, se credea că rata șomajului în rândul persoanelor cu tulburare bipolară poate rula oriunde de la 40 la 60%.

O analiză a datelor epidemiologice din 1991 până în 2009 a concluzionat că costul anual al îngrijirii persoanelor care trăiesc cu tulburare bipolară în S.U.A. este de peste 150 de miliarde de dolari. Unele estimări plasează costurile indirecte (care includ, printre altele, productivitatea scăzută, șomajul și handicapul) ca fiind de patru ori această sumă.

Studiul arată că SUA are cea mai mare rată de tulburare bipolară

Odată cu creșterea consistentă a diagnosticelor anuale, SUA pare să depășească toate celelalte țări în procentul de persoane care trăiesc sau au trăit cu boala.

Conform unei revizuiri a 11 natiuni efectuate de NIMH, Statele Unite au cea mai mare rata de viata a tulburarilor bipolare la 4,4 la suta fata de media globala de 2,6 la suta. În plus, SUA se situează pe locul șapte din cele opt categorii bipolare diferite. (Brazilia a raportat o rată de 10,4% a unei depresiuni majore față de cea de 8,3%).

Atunci cand raspunde la concluziile, cercetatorii NIMH nu au fost in masura sa lega orice factori specifici la aceste diferente, altele decat sa sugereze ca genetica, cultura, mediu, si infrastructura de asistenta medicala ar putea juca un rol.

Ceea ce au reușit să evidențieze au fost anumite deficiențe în modul în care autoritățile de sănătate au definit cursul și rezultatul tulburărilor bipolare. Aceste definiții se află chiar în centrul modului în care diagnosticăm boala bipolară. Orice variație poate duce la o diagnoză greșită sau, după cum unii experți încep să sugereze, potențialul tot mai mare de diagnosticare excesivă.

Overdiagnosisul tulburării bipolare la adulți și copii

În S.U.A., diagnosticul de tulburare bipolară se bazează pe un set de criterii pe care o persoană trebuie să le îndeplinească pentru a fi considerat bipolar.

Tulburarea bipolară I, de exemplu, este definită de apariția a cel puțin un episod maniacal, de obicei într-o asociere cu unul sau mai multe episoade depresive. Aceleași recomandări sugerează că un episod de manie fără depresie poate fi suficient pentru a face un diagnostic atâta timp cât nu există alte cauze ale simptomelor (inclusiv abuzul de substanțe, boala sistemică, tulburările neurologice sau alte boli mintale).

Ca atare, diagnosticul de tulburare bipolară este atât o incluziune (ceea ce înseamnă că o persoană trebuie să îndeplinească anumite criterii), cât și o excludere (adică trebuie să excludem toate celelalte cauze înainte de a face un diagnostic definitiv). Potrivit unora din comunitatea medicală, medicii au un risc crescut de a scădea în ambele categorii.

Factorii care contribuie la supradiagnostic

In 2013, cercetatorii de la Universitatea din Texas Health Science Center din Houston au efectuat o analiza critica a sapte studii majore care investigheaza ratele de overdiagnosis al tulburarilor bipolare, in special in populatiile din ambulatoriu.

În timp ce ratele variază de la un studiu la altul - cu unele la fel de scăzute de 4,8 la sută și altele la fel de mare ca 67 la sută cinci teme majore legate în cele din urmă fiecare dintre studii:

Lipsa experienței clinice în tratarea tulburărilor bipolare a fost asociată cu rate ridicate de diagnostice fals pozitive.
Practicanții din centrele de abuz de substanțe au fost adesea rapizi pentru a diagnostica tulburarea bipolară la clienții lor.
Tulburarea bipolară a fost diagnosticată prea mult la copiii care au avut puține simptome definitorii ale bolii (modificări ale dispoziției, grandiozitate, starea de spirit elastică, hipersexualitate, zboruri de idei, nevoia scăzută de somn) sau un istoric familial puternic.
Deficiențe au fost observate în orientările de diagnosticare emise de Asociația Americană de Psihiatrie (APA), în care o mare parte din criteriile utilizate pentru a caracteriza mania și hipomania sunt nespecifice și deschise unei interpretări largi. În mod similar, incluziunea APA a persoanelor cu depresie, dar fără istoric de manie (o definiție inițial emisă pentru a preveni subdiagnosticul) a fost criticată ca fiind și mai puțin specifică.
Introducerea "spectrului bipolar", un concept popular îmbrățișat în ultimii ani, permite o flexibilitate și mai mare în diagnosticare. Se presupune, printre altele, că persoanele cu o predispoziție genetică pentru bipolaritate pot avea forme "moi" ale bolii dacă nu îndeplinesc criteriile tradiționale de includere.

Deficiențe diagnostice la adulți și copii

Potrivit cercetărilor de la Universitatea din Texas, consecința lipsei de experiență clinică, cuplată cu interpretarea largă a orientărilor APA, a condus la rate ridicate de supradiagnostic la persoanele presupuse a fi bipolare. Un studiu inclus în analiză a arătat că 37% dintre profesioniștii din domeniul sănătății mintale care nu au experiență în bipolaritate au emis un diagnostic pozitiv incorect.

În timp ce ar fi ușor să acuzați vina exclusiv pe lipsa de experiență, simplul fapt este că criteriile de diagnosticare utilizate de trecători sunt adesea extrem de subiective și predispuse la o interpretare greșită.

Acest lucru este valabil mai ales pentru copiii (și chiar copiii preșcolari) care sunt din ce în ce mai expuși la terapia bipolară. Mulți susțin că criteriile pentru bipolaritate sunt defectuos definite la copii și că, spre deosebire de tulburarea de personalitate limită, există puține dovezi care să susțină că are rădăcini în copilărie. Multe, de fapt, ar susține că este extrem de rară la copii.

În ciuda acestui fapt, modificările recente ale definiției maniei la copii permit acum diagnosticarea bipolară atunci când, în trecut, comportamentul ar fi putut fi atribuit ADHD, o tulburare de învățare sau chiar temperamentul copilului.

Unii au sugerat că nu este doar o problemă de diagnostic greșit. În unele cazuri, părinții, profesorii și medicii vor adopta un diagnostic bipolar ca fiind o explicație mai plăcută pentru comportamentul problematic al unui copil. În acest fel, orice problemă de dispoziție sau de comportament este percepută ca având o origine genetică sau neurologică pentru care poate fi prescris un tratament structurat.

(Acesta a fost un model reflectat în suprascrierea Ritalin copiilor diagnosticați cu ADHD la începutul anilor 2000).

Spectrul bipolar afectează controversa, dezbaterea

Aceleași convingeri pot determina diagnosticul excesiv de bipolaritate la adulți. Am văzut cu siguranță această popularizare a clasificării spectrului bipolar, care ne permite să plasăm tulburări de control al impulsului, tulburări de personalitate, tulburări de anxietate și unele forme de abuz de substanțe sub aceeași umbrelă bipolară.

Criticii clasificării susțin că:

Spectrul bipolar nu are definiții larg acceptate ale bipolarității.
Conceptul estompează liniile între modul în care sunt diagnosticate diferite tulburări, ceea ce duce la o fiabilitate mai mică decât la o diagnosticare mai mare.
Popularitatea conceptului poate duce la "creep de diagnosticare", un termen folosit pentru a descrie fenomenul în care medicii încep să vadă o tulburare de pretutindeni.
Un diagnostic al spectrului bipolar poate determina pacienții și medicii să caute terapie mai agresivă la simptome care pot sau nu să fie legate de boala bipolară.

Susținătorii, între timp, susțin că conceptul oferă un cadru prin care să se identifice forța motrice din spatele diferitelor boli pe care o persoană le poate experimenta, mai degrabă decât să se concentreze pe una sau să segregeze fiecare, ca tulburări tratate individual.

Neefectuarea altor cauze

Una dintre fațetele unui diagnostic bipolar definitiv este excluderea tuturor celorlalte cauze ale comportamentului maniacal sau depresiv. Aceasta inseamna excluderea oricarei conditii care se aseamana foarte mult cu o caracteristica a tulburarii bipolare, incluzand:

Tulburări ale creierului, inclusiv demență, epilepsie, encefalită, o tumoare cerebrală sau hemoragie cerebrală
Medicamentele cum ar fi corticosteroizi, stimulentele prescrise și levodopa (utilizate în boala Parkinson) pot provoca simptome maniacale.
Tulburări metabolice, cum ar fi boala lui Cushing, hipertiroidism, deficiență de vitamina B12 și dializă care pot provoca, de asemenea, comportament maniac
Schizofrenia, care se aseamănă cu mania bipolară în stadiile acute
Abuzul de substanțe, în special cocaina, ecstasy sau amfetamine, care pot avea simptome asemănătoare maniei

Pentru a exclude aceste cauze, în special la persoanele cu simptome noi și acute, medicii ar efectua în mod ideal o serie de teste înainte de a oferi un diagnostic. Acestea ar putea include un ecran de droguri, teste de imagistică (scanare CT, ultrasunete), electroencefalograme (EEG) și teste de sânge diagnostice.

Din păcate, în multe cazuri, acestea nu se fac, chiar și în locuri unde riscul de diagnostic greșit este ridicat. Unul dintre studiile analizate de cercetătorii din Universitatea din Texas a arătat că aproape jumătate (42,9%) dintre persoanele care solicită tratament la centre de abuz de substanțe au fost diagnosticate incorect cu tulburare bipolară.

Deși este adevărat că există o rată ridicată a abuzului de substanțe la persoanele cu tulburare bipolară, diagnosticul se face de obicei numai după ce simptomele medicamentului s-au disipat complet (ceea ce poate dura oriunde șapte până la 14 zile sau chiar mai mult). De multe ori, tratamentul bipolar începe cu mult înainte de aceasta.

Fără o astfel de evaluare a excluderii, potențialul de diagnostic greșit și de abuz sunt ridicate. Un studiu publicat în 2010 a arătat că, din 528 de persoane care au primit insuficiență de securitate socială pentru o tulburare bipolară, numai 47,6% au îndeplinit criteriile de diagnosticare.