Există o modalitate mai inteligentă de a diagnostica și de a gestiona cancerul de prostată?
Medicii s-au întâmplat fie după o bătaie suspectă, în timp ce au examinat prostata pacienților cu un deget arătător în timpul unei examinări de rutină (examenul rectal digital notorii), fie au făcut diagnosticul după ce simptomele au determinat în cele din urmă un bărbat să programeze o întâlnire medicală pentru a afla ce sa întâmplat.
Niciun scenariu nu a fost ideal pentru capturarea cancerului de prostată în stadiul timpuriu, foarte tratabil.
Treizeci de ani în urmă, jumătate din cazurile recent diagnosticate au implicat cancer de prostată care se răspândise deja în alte părți ale corpului până la momentul detectării acestuia. Cea mai frecventă intervenție chirurgicală împotriva cancerului de prostată am făcut-o ca rezident al urologiei, eliminând testiculele pacienților - o încercare de tratare a cancerelor avansate, prin înfometarea lor asupra testosteronului pe care îl utilizează ca și combustibil.
PSA Pluses
Apariția testului PSA în anii 1990 ne-a permis să facem o examinare pe scară largă a cancerului de prostată în același mod în care căutăm niveluri ridicate de colesterol ca indicator timpuriu al bolilor de inimă. Milioane de bărbați au fost testați și rezultatele ne-au ajutat să identificăm tumorile dăunătoare care pot fi tratate cu succes, după cum a demonstrat experiența actorului Ben Stiller.Un test "de referință" PSA la vârsta de 50 de ani poate indica riscul unui om de a dezvolta cancer de prostată pe durata de viață și să-l ajute și pe medicul său să decidă cât de des trebuie să se facă testele repetate. În cazul în care lectura este mai mică de 0,7 nanograme / mililitru (media populației pentru persoanele de 50 de ani), riscul de viață al cancerului de prostată este mai mic de 10%, iar proiectele viitoare de PSA sunt necesare doar la fiecare cinci ani. Dacă nivelul este mai mic de 2 nanograme / mililitru la vârsta de 60 de ani, riscul de a pune în pericol viața sau de a suferi cancer de prostată este de doar aproximativ 2-3 procente, iar testarea PSA de urmărire poate fi redusă sau eliminată.
PSA Minusuri
În timp ce testul PSA are valoare, este greu de perfect. Măsoară cantitatea de proteină numită antigen specific prostatic sau PSA, care circulă în sânge. PSA-urile sunt făcute de celule în glanda prostatică. În timp ce un nivel crescut al PSA poate fi cauzat de cancer, numerele pot fi, de asemenea, ridicate de alte afecțiuni medicale, cum ar fi infecțiile și extinderea benignă a prostatei care se întâmplă la bărbați. Chiar si o crestere brusca, mare de PSA de la un test la altul - o masura numita viteza PSA - nu este un indicator de incredere in sine a prezentei cancerului de prostata.În plus, nu există un nivel clar, universal "normal" al PSA. Mulți bărbați cu niveluri ridicate de PSA în sângele lor nu au cancer de prostată, în timp ce unii cu niveluri scăzute de PSA fac. Există, de asemenea, dovezi că nivelul PSA și alte caracteristici PSA sunt diferite în bărbații afro-americani decât în albi.
Ca urmare a acestei imprecizii, unii bărbați suferă în mod inutil o biopsie chirurgicală a prostatei lor și pot ajunge la tratamente de cancer care nu sunt necesare, în timp ce alți bărbați care au nevoie de tratament nu sunt diagnosticați prompt.
Problema de predicție
În cele din urmă, rezultatele PSA singur nu pot prezice viitorul cursului cancerului de prostată. Multe dintre tumorile de prostată prezintă risc scăzut, cresc foarte încet, cauzează puține sau nu simptome și nu necesită tratament. Alte tumori cresc rapid și se pot răspândi agresiv în alte zone ale corpului. Evident, am dori să știm ce tip de cancer are pacientul astfel încât să putem face recomandările corecte de tratament, dar nivelurile PSA nu ne ajută cu această hotărâre.O biopsie a prostatei, care prelevează țesuturile din zonele suspecte pentru examinare de laborator, poate ajuta la clasificarea tumorilor ca fiind scăzută, medie sau cu risc ridicat, folosind un clasament numit scor Gleason, dar este subiectiv și nu reprezintă întotdeauna agresivitatea reală a cancerului. Iar punctul unui test bun de screening este de a reduce nevoia de biopsii, deoarece sunt incomod, cauzează anxietate și pot avea efecte secundare.
Vestea bună este că testele de screening îmbunătățite și alte instrumente de diagnosticare devin disponibile, ceea ce ar trebui să ne ajute cu determinările "cancer / non cancer" și "lent-creștere / agresiv". Hai să aruncăm o privire.
Mai inteligente teste de screening
Mai multe teste de screening pe piață s-au dovedit a fi considerabil mai precise decât testul PSA la detectarea prezenței sau absenței cancerului de prostată și la detectarea cancerelor cu risc înalt care ar trebui tratate. Acestea sunt utilizate în combinație cu - nu în loc de - testare PSA și sunt menite să ajute pacienții și medicii să decidă dacă este necesară o biopsie după un rezultat al testelor PSA ridicate.Testele de sânge sau urină includ 4Kscore™, Indicele de sănătate a prostatei, scorul Mi-prostate și ExoDx® Prostate (IntelliScore). Fiecare dintre ele analizează o combinație unică, de proprietate, a biomarkerilor sau a indicatorilor biologici ai cancerului. Unele, de asemenea, măsură PSA, dar în moduri diferite decât testul standard. De exemplu, un test (care nu este încă disponibil comercial) numit IsoPSA™ dezvoltat de Clinica Cleveland și Cleveland Diagnostics, Inc., caută schimbări distincte în structura moleculară a proteinei PSA.
Deși noile teste de screening reduc biopsiile inutile, nici Medicare, nici asigurătorii privați nu vor plăti în mod curent pentru aceștia în mod obișnuit (unii operatori pot să le acopere pe piețele locale) - probabil, din preocupările lor anterioare că testul PSA a fost găsit prea multe cancere de grad scăzut care nu au trebuit tratate. Este posibil ca pacienții să suporte costul, care poate fi de câteva sute de dolari.
Aceste teste sunt utile în cazurile în care nu este clar dacă un PSA în creștere indică cancerul și la pacienții cu un PSA în creștere și o biopsie negativă anterior.
O metodă de biopsie mai bună
Pentru bărbații cu rezultate anormale din oricare dintre aceste teste, următorul pas este o biopsie. În această procedură luăm mostre de țesut prostatic pentru un patolog pentru a examina sub microscop pentru a determina dacă este prezent cancerul. Au fost și progrese recente, binevenite aici.Pentru a obține probele de țesut, vom acoperi o serie de ace (de la 12 la 24) în diferite părți ale glandei, ghidate de o scanare cu ultrasunete. Am folosit această metodă încă din anii 1980. Prostata este mică, de dimensiunea unei nuci, astfel încât imaginile cu ultrasunete ne ajută să punem acele în mod corespunzător. Dar imaginile nu sunt destul de detaliate pentru a spune zone suspecte, potențial canceroase din țesutul normal.
Adevărul este că folosim o tehnică de scuttershot, sperând că, dacă o tumoare este prezentă, cel puțin unul dintre ace o va întâlni. Aceste biopsii aleatorii pot pierde unele tumori dăunătoare, în timp ce dezvăluie altele care nu au importanță și pot fi tratate în mod inutil.
Din fericire, o scanare MRM numită RMN multiparametric poate face distincția între țesutul prostatic malign și benign.
Ar fi dificil să faci biopsia în timp ce pacientul se află în scanerul RMN. Dar nu trebuie. Software-ul nou ne permite să combinăm sau să fuzionăm scanările detaliate RMN multiparametrice cu imagini live, în timp real cu ultrasunete, pentru ghidarea acelor de biopsie. Pacientul primește mai întâi IRM. Un radiolog îl examinează și evidențiază zone suspecte. Mai târziu, într-o intervenție chirurgicală în ambulatoriu, inserăm o sondă cu ultrasunete în rectul pacientului, alături de prostată.
Software-ul de fuziune îmbină imaginile RMN preexistente și imaginile live cu ultrasunete. Pe măsură ce mutăm sonda cu ultrasunete în jurul prostatei, software-ul schimbă imaginea RMN în mod corespunzător, oferindu-ne o vizualizare detaliată, 3D. Putem folosi această imagine fuzionată pentru a direcționa acele de biopsie la leziunea pe care vrem să o prelevăm în loc să ne aruncăm în jur și sperăm să găsim ceva. Este ca și cum ai folosi GPS-ul smartphone-ului tău pentru a ajunge la o destinație, mai degrabă decât să conduci fără direcții.
Provocarea cu această abordare, denumită biopsie ghidată de fuziune prin ultrasunete (TRUS), este din nou costă. Scanarea este de aproximativ 1.500 de dolari, iar companiile de asigurări, în general, nu vor plăti pentru aceasta la pacienții care primesc prima biopsie. Acestea se vor acoperi dacă se utilizează pentru o biopsie repetată sau la pacienții care anterior au fost diagnosticați cu cancer de prostată.
Biopsia ghidată de biopsie nu este perfectă. Un studiu a constatat că îi lipsește aproape la fel de multe tumori de prostată ca biopsia standard. Dar cancerele pe care le ratează sunt mult mai susceptibile de a fi din punct de vedere clinic nesemnificative, care nu trebuie tratate. Și biopsia ghidată de fuziune este foarte bună la depistarea tumorilor potențial agresive.
Predicarea cancerelor agresive
Pentru a ne ajuta mai mult cu această evaluare, există teste mai noi care pot analiza țesutul de biopsie pentru semnele de cancer de risc înalt. Aceste teste genomice - Oncotype DX® Scorul genomic al prostatei, descifra® Cancerul de prostată, ProMark® Proba de testare proteomică și Prolaris® test-look pentru instabilitatea ADN-ului, care este un semn distinctiv al tumorilor care cresc agresiv.In plus, testele Oncotype DX si ProMark pot prezice daca exista cancer de risc cu risc ridicat de a se ascunde in alta parte a prostatei, in zone care nu au fost prelevate cu acele de biopsie. (Clinica Cleveland a contribuit la dezvoltarea Oncotype DX și a participat la cercetare care a validat Decipher și ProMark.)
Medicare și unele companii de asigurări acoperă costul acestor teste predictive pentru pacienții ale căror rezultate de patologie (scorurile Gleason pe care le-am menționat mai devreme) indică prezența tumorilor cu risc foarte scăzut sau cu risc scăzut. În mod obișnuit, aceștia nu plătesc pentru testele predictive în cazurile în care scorurile Gleason prezintă tumori cu risc intermediar sau cu risc crescut.
Cu rezultatele acestor teste genomice, medicii și pacienții pot lua decizii mai bine informate despre cum să procedeze - fie tratamentul imediat, cum ar fi îndepărtarea chirurgicală a prostatei sau supravegherea activă, ceea ce înseamnă verificări periodice și reevaluarea stării cancerului.
Dr. Klein este presedintele Cleveland Clinic Glickman urologice si rinichi Institutul, nationale nr 2 program de urologie clasat de SUA News & World Report.
