Utilizarea buprenorfinei pentru managementul durerii cronice

La valoarea nominală, criza de opiacee și durerea cronică sunt direct opuse. Deși CDC subliniază că "dovezile privind terapia opioidă pe termen lung pentru durerea cronică în afara îngrijirii la sfârșitul vieții rămân limitate, cu dovezi insuficiente pentru a determina beneficiile pe termen lung față de nici o terapie cu opioide", rămâne faptul că opioidele sunt intervenția principală pentru tratamentul durerii cronice.
Deși furnizorii de îngrijire primară pot prescrie opiacee pentru durerea cronică, aceștia sunt reticenți în a face acest lucru din cauza fricii de supradozaj sau dependență de către pacient. Majoritatea medicilor de îngrijire primară găsesc perspectiva acordării de opiacee pacienților pentru o perioadă lungă de timp prea stresantă și se referă rapid la acești pacienți la specialiști în durere.
În ciuda reticenței de a se trata, durerea cronică devine tot mai frecventă. În 2010, 31% dintre americani au prezentat durere cronică, care este definită ca durere care durează mai mult de trei până la șase luni. Deoarece marea majoritate a persoanelor cu durere cronica prezent la medicii de ingrijire medicala primara, ar fi un progres dacă am avut unele alternativa sigura si eficienta la opioide cu unele medicamente pe care aceste medicii ar simți confortabil de prescriere. Un medicament numit buprenorfină poate ajuta într-o zi să se potrivească acestui proiect de lege.

Ce este buprenorfina?

Buprenorfina aparține unei clase de medicamente numite agoniști-antagoniști parțiali ai opioidului. În plus față de un alt medicament care combină buprenorfina și naloxona (Suboxone), buprenorfina este utilizată ca terapie de substituție cu opioide pentru a trata dependența de opioide (dependența de heroină sau narcoticele de prescripție). Aceste medicamente funcționează prin prevenirea simptomelor de sevraj atunci când o persoană care depinde de opioide oprește opiaceele.
Buprenorfina este un derivat opioid semisintetic al alcaloizilor opiacei thebaine, care se găsește în macul de opium (Papaver somniferum). De fapt, a fost nevoie de zeci de ani pentru ca cercetătorii să sintetizeze medicamentul și au existat multe încercări eșuate înainte ca o companie farmaceutică engleză să o facă în 1966. În 1978, a fost introdusă o formulare intravenoasă de buprenorfină, urmată de o repetare sublinguală (aplicată sub limbă) în 1982. În 1985, buprenorfina a fost introdusă în Statele Unite ca analgezic opioid.

Cum functioneaza

Buprenorfina are mecanisme de acțiune foarte specifice, care fac ca aceasta să fie de invidiat nu numai pentru tratarea dependenței de opioide, ci și a durerii cronice.
Mai întâi, buprenorfina are o mare afinitate de legare pentru receptorul μ-opioid, care este responsabil pentru ameliorarea durerii. Mai mult decât atât, buprenorfina are o viteză lentă de disociere de la receptorul opioid, ceea ce înseamnă că acesta rămâne atașat mai mult timp la receptor și are un efect prelungit.
În al doilea rând, deși buprenorfina îi place destul de puțin receptorului μ-opioid, acesta acționează numai ca un agonist parțial de receptor opioid, ceea ce înseamnă că în timp ce buprenorfina împiedică retragerea opioidului, acțiunile sale sunt mai puțin puternice decât opioidele.
În al treilea rând, buprenorfina este un antagonist complet al receptorilor de opioizi. Activarea receptorului k-opioid are ca rezultat efectele euforice și psihotice ale opioidelor. Cu alte cuvinte, buprenorfina nu te va face "înalt".

Administrare

După cum sa menționat mai devreme, naloxona este adesea combinată cu buprenorfină sub formă de Suboxone. Naloxona este un antagonist al receptorilor opioizi cu durată scurtă de acțiune. Atunci când sunt combinate în doze mici cu buprenorfina, naloxona poate contracara periculoase efecte, inclusiv efectul secundare opioide depresie respiratorie, sedare și hipotensiune arterială, fără a diminua analgezie sau ameliorarea durerii. În plus, adăugarea de naloxonă la buprenorfină servește ca un factor descurajator pentru abuzul de substanțe.
Potrivit NIH:
Buprenorfina vine sub formă de comprimat sublingual. Combinația dintre buprenorfină și naloxonă vine ca o tabletă sublinguală (Zubsolv) și ca film sublingual (Suboxone) pentru a lua sub limbă și ca un film bucal [Bunavail] pentru a aplica între guma si obrazul. "
Buprenorfina se găsește de asemenea într-un plasture transdermic, formulă intravenoasă și, cel mai recent, un spray sublingual. În decembrie 2017, a fost anunțat că FDA a revizuit noul spray sublingual pentru tratamentul durerii acute.

Efecte secundare

Deși nu sunt la fel de periculoase ca opioidele, ambele buprenorfine și Suboxone pot avea efecte secundare negative, inclusiv următoarele:

Dureri de spate
Vedere încețoșată
Constipație
Dificultate cu somnul
Amorțire a gurii
Durere de cap
Dureri de stomac
Durerea la limbă

Reacțiile adverse mai grave, cum ar fi dificultatea respirației sau umflarea gurii sau a limbii, necesită asistență medicală imediată. Este important faptul că amestecarea buprenorfinei cu alte medicamente, cum ar fi benzodiazepinele, poate fi letală.

Buprenorfina pentru durerea cronică

Într-o revizuire sistematică publicată în decembrie 2017, Aiyer și coautorii au examinat eficacitatea buprenorfinei pentru gestionarea durerii cronice. Cercetatorii au analizat 25 de studii randomizate controlate implicand cinci formulari de buprenorfina:

Buprenorfina intravenoasă
Buprenorfina sublinguală
Sublinguală buprenorfină / naloxonă (Suboxone)
Bucurați-vă de buprenorfină
Buprenorfina transdermică

In general, cercetatorii au descoperit ca 14 din 25 de studii au sugerat ca buprenorfina in orice formulare a fost eficace pentru tratamentul durerii cronice. Mai precis, 10 din 15 studii au arătat că buprenorfina transdermică a fost eficace, iar două din cele trei studii au arătat că buprenorfina bucală a fost eficace. Doar unul din șase studii a indicat că buprenorfina sublinguală sau intravenoasă a fost eficace pentru tratamentul durerii cronice. Foarte important, nu au fost raportate efecte adverse grave în niciunul dintre studii, care indică faptul că buprenorfina este sigură.
În 2014, Cote și coautorii au publicat o revizuire sistematică care examinează eficacitatea buprenorfinei sublinguale pentru tratamentul durerii cronice. Desi majoritatea studiilor pe care le-au analizat au fost observatie si de calitate scazuta, cercetatorii au descoperit ca buprenorfina sublinguala a fost eficace in tratarea durerii cronice. Notabil, Cote și co-autori au compilat următoarea listă a beneficiilor potențiale ale buprenorfinei:

Creșterea eficacității în durerea neuropatică datorită profilului său farmacologic unic.
Ușor de utilizat la vârstnici și la insuficiență renală datorită efectului minim asupra timpului de înjumătățire plasmatică și a metabolitului.
Reducerea imunosupresiei comparativ cu morfina și fentanilul pe baza dovezilor foarte limitate din activitatea preclinică și clinică.
Efectul de tavan pentru depresia respiratorie atunci când este utilizat fără alte medicamente depresante ale sistemului nervos central, probabil datorită faptului că activitatea intrinsecă de a produce analgezie poate fi mai mică decât cea a depresiei respiratorii.
Efect mai mic asupra hipogonadismului, așa cum sa demonstrat în terapia de întreținere.
Mai puțină dezvoltare a toleranței, posibil prin antagonismul receptorului kappa sau agonismului similar cu receptorul opioid (ORL-1).
Efect antihiperalgic, probabil din cauza antagonismului receptorului kappa sau a agonismului ORL-1.
Efectul antidepresiv la pacienții care nu răspund la terapia convențională.

Interesant, se presupune că, din cauza proprietăților sale legale, buprenorfina poate fi capabilă să ajute persoanele care suferă de hiperalgezie indusă de opioide.
Într-un articol intitulat "O revizuire cuprinzătoare a hiperalgeziei induse de opioide", Lee și co-autori de hiperlagie indusă de opioide, după cum urmează:
"Hiperalgezia indusă de opioide (OIH) este definită ca o stare de sensibilizare nociceptivă cauzată de expunerea la opioide. Starea este caracterizată printr-un răspuns paradoxal prin care un pacient care primește opioide pentru tratamentul durerii poate deveni mai sensibil la anumite stimuli dureroși. Tipul de durere experimentat ar putea fi la fel ca durerea care stau la baza sau ar putea fi diferit de durerea initiala care stau la baza. OIH pare a fi un fenomen distinct, definabil si caracteristic care ar putea explica pierderea eficacitatii opioide la unii pacienti.
De remarcat, durerea nociceptivă este durerea ascuțită care rezultă din deteriorarea unei părți a corpului. S-a emis ipoteza că buprenorfina are proprietăți antinociceptive.
Într - un articol publicat în 2014 Anestezie, Chen și co-autori scriu următoarele:
Buprenorfina s-a dovedit a inversa hiperalgezia indusa de opioizi prin intermediul antinociception induse de buprenorfina. Mai mult decât atât, buprenorfina este un antagonist al receptorului k și poate concura cu efectul dynorfinei spinale, un agonist al receptorului k endogen. Deoarece dinamina spinală este crescută după expunerea la opioide și contribuie la OIH, acest efect competitiv al buprenorfinei asupra legării receptorului k site-ul poate scadea efectul dynorfin spinarii care rezulta in scaderea OIH.

Prescrierea buprenorfinei

Într-o măsură limitată, în Statele Unite, buprenorfina este deja utilizată pentru a trata durerea cronică. Suboxone este prescris în afara etichetei pentru tratamentul durerii cronice. În plus, plasturele transdermic de buprenorfină este disponibil pentru tratamentul durerii cronice severe în Statele Unite.
Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la eficacitatea utilizării buprenorfinei în acest scop. În prezent, câteva studii care examinează efectul buprenorfinei asupra durerii cronice sunt prea disparate în abordările lor și, prin urmare, sunt prea dificil de comparat unul cu celălalt.
Înainte ca prescrierea buprenorfinei pentru tratamentul durerii cronice să devină o practică bazată pe dovezi, ar trebui rezolvate diverse probleme. De exemplu, studiile actuale utilizează o varietate de scale de evaluare a durerii atunci când evaluează eficacitatea, oferind astfel o analiză inconsecventă. Durerile de evaluare a durerii în studiile care examinează buprenorfina ar trebui să fie standardizate. Mai mult, strategiile de dozare și calea de administrare ar trebui examinate pentru diferite prezentări ale durerii cronice.
Dacă prescripția buprenorfinei pentru durerea cronică va fi vreodată să se bazeze pe dovezi, medicii de îngrijire primară ar fi aparent pregătiți pentru această practică. În anul 2000, legea privind tratamentul dependenței de droguri din S.U.A. a făcut ca medicii de îngrijire primară să fie legali pentru a furniza terapie de substituție cu opioide utilizând medicamentele Schedule III, IV și V. In 2002, FDA a aprobat tratamentul in afara pacientului cu buprenorfina, caracterizandu-l ca fiind un medicament din lista III.
Tot ceea ce medicul de îngrijire medicală primară trebuie să facă pentru a putea prescrie buprenorfina într-un mediu ambulatoriu este să finalizeze opt ore de antrenament. Cu toate acestea, putini furnizori de asistenta medicala primara au devenit eligibili pentru a prescrie buprenorfina.
Cu toate ca multi medici de ingrijire medicala primara s-ar schimba probabil la sugestie, nu ar fi atat de mare de o intindere pentru a crede ca medicii de asistenta medicala primara ar putea intr-o zi sa trateze durerea cronica in stabilirea ambulatoriu folosind buprenorfina. In plus fata de medicii de ingrijire medicala primara care au capacitatea de a prescrie buprenorfina, CDC, de asemenea, are orientari in loc pentru medicii de ingrijire primara pentru a trata durerea cronica cu opioide.
În esență, recomandările CDC recomandă ca medicii de îngrijire medicală primară să prescrie opioide pentru durerea cronică doar atunci când tratamentele non-opioide nu sunt suficiente și să prescrie opioide la cea mai mică doză posibilă. În acest context, buprenorfina ar putea fi în esență considerată o alternativă opioidă.