ACA interzice maximul anual și beneficiile pe durata vieții are restricții
Asta inseamna ca consumatorii nu mai au riscul de a se afla in nevoie de tratamentul cancerului cu un plan de sanatate care are un plafon de beneficii de 300.000 dolari pe viata. Și persoanele cu afecțiuni medicale cronice și complexe nu mai sunt în pericol de a fi demarate planul lor atunci când facturile medicale totale ajung la un anumit prag.
Dar există câteva avertismente importante care trebuie înțelese.
Beneficii esențiale pentru sănătate
Când a fost scris ACA, parlamentarii au stabilit că există zece tipuri de îngrijire care au fost considerate esențiale. Acestea le-au etichetat beneficii esențiale pentru sănătate și toate planurile individuale și de grupuri mici cu date efective din ianuarie 2014 sau ulterioare trebuie să includă acoperire pentru ele (pediatrica dentară este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate, dar regulile sunt diferite pentru acoperirea dentară pediatrică).Restricția privind maximele pe durata vieții și beneficiile anuale se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate. Acordat, practic toate îngrijirile necesare din punct de vedere medical se încadrează sub umbrela beneficiilor esențiale pentru sănătate, deoarece unele dintre categorii sunt destul de largi (de exemplu, îngrijirea ambulatorie este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate, iar îngrijirea în spitale este alta).
Dar, ca exemplu, serviciile dentare pentru adulți nu sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate în cadrul ACA. Este foarte rar să găsiți un plan de sănătate care să includă acoperirea dentară încorporată pentru adulți, dar acestea există. Cu toate acestea, astfel de planuri pot pune un plafon pe beneficiile anuale și pe durata de viață pentru serviciile dentare pentru adulți, deoarece acesta nu este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate.
Problemele rețelei
Interdicția ACA asupra limitelor de viață și a beneficiilor anuale se aplică atât îngrijirilor în rețea, cât și celor în afara rețelei. Dar planurile de sănătate nu sunt necesare pentru a acoperi îngrijirea în afara rețelei. Cu toate acestea, dacă nu fac acest lucru, nu pot impune o limită a dolarului pentru beneficiile anuale sau pe durata de viață.În general, HMO acoperă numai îngrijirea primită de la furnizorii din rețea, cu excepția cazului unei situații de urgență care apare în afara zonei de servicii a planului sau în cazul în care cea mai apropiată facilitate de urgență nu face parte din rețeaua HMO. Dar pentru îngrijirea non-de urgență primită în afara rețelei HMO, pacientul va fi, în general, responsabil pentru întreaga factură.
Planurile PPO acoperă, în mod obișnuit, îngrijirea în afara rețelei, dar cu o limită mai scăzută și maximă pentru pacient. Valoarea ACA de 6.850 dolari pe costurile din buzunar în 2016 se aplică numai îngrijirii în rețea; pacienții care aleg să meargă în afara rețelei sau folosesc în mod neatenționat un furnizor care nu este în rețea pot ajunge cu costuri mult mai mari decât cele din buzunar. De asemenea, devine tot mai des întâlnită planurile PPO de a avea o expunere nelimitată în afara buzunarului pentru tratamentul primit în afara rețelei planului. Dar dacă planul acoperă îngrijirile în afara rețelei pentru beneficii esențiale pentru sănătate, nu poate impune o durată de viață maximă sau un beneficiu anual maxim.
Rețineți că este important să înțelegeți distincția dintre plăcuțele de beneficii și capacele de buzunar; un plafon al beneficiilor este suma maximă pe care compania de asigurări o va plăti și asta nu mai este permisă. Capacul din buzunar este cel mai mult pe care pacientul ar trebui să-l plătească în decursul unui anumit an, indiferent de cât de mari sunt pretențiile sale totale; ceea ce se limitează la 6.850 USD în 2016 pentru îngrijirea în rețea pentru beneficii esențiale pentru sănătate (plafonul va fi de 7.150 USD în 2017; rețineți că acest lucru este permisul maxim - planurile pot și au limite mult mai mici decât cele de pe buzunar).
Pot exista limite, nu pot fi în dolari
Interdicția ACA privind limitele de viață și beneficiile anuale pentru beneficii esențiale pentru sănătate se aplică limitelor care sunt exprimate în dolari. Deci, planurile de sănătate nu mai pot beneficia, de exemplu, de o pensie de 3 000 000 dolari pe viață, de exemplu, sau un plafon anual al beneficiilor de 500 000 USD.Dar planurile de sănătate pot și pot face alte limite privind cât de multă îngrijire vor acoperi. De exemplu, un plan poate prevedea că va oferi 20 de vizite de terapie fizică pe an sau 60 de zile de îngrijire medicală calificată pe an. Chiar și atunci când îngrijirea în cauză se încadrează în unul dintre denumirile esențiale de beneficii pentru sănătate, transportatorii pot limita acoperirea. Ei nu pot face acest lucru cu o limită care este exprimată în dolari. Deci, ei nu ar fi în stare să spună că poți să ai doar o terapie fizică în valoare de 2.000 de dolari, în ciuda faptului că pot spune că nu poți avea decât 20 vizite acoperite la un terapeut fizic pe parcursul anului.
surse:
Registrul federal, PPACA - HHS Notificarea beneficiilor și a parametrilor de plată pentru anul 2017. Accesat 5/14/2016.
