American Health Care Act care ar pierde acoperirea?

În ianuarie 2017, Congresul a adoptat o rezoluție bugetară, care îi obligă pe comisiile Congresului să elaboreze o legislație de reconciliere pentru a abroga aspecte legate de cheltuieli ale Actului privind îngrijirile accesibile (ACA, denumit în mod obișnuit Obamacare). Acest proces a culminat pe 6 martie, când două comisii ale Camerei (Căi și mijloace și Energie și Comerț) au dezvăluit o legislație denumită colectiv "American Health Care Act" (AHCA). Proiectul de lege a fost introdus oficial în Parlament la 20 martie.
După o călătorie stâncoasă prin procesul legislativ, AHCA a votat Casa pe 4 mai, cu un vot de 217 la 213. Avea nevoie de 216 de voturi, așa că a fost o victorie foarte mică. Democrații au fost unificați în opoziția lor față de proiectul de lege, iar 20 de reprezentanți republicani s-au alăturat votului împotriva acestei măsuri.
AHCA este o lege mai scurtă, mult mai puțin complexă decât ACA, dar asta pentru că este un proiect de lege de reconciliere care se adresează numai lucrurilor care au un impact direct asupra bugetului federal. Actele de împotrivire sunt nediscriminatorii, deci pot trece în Senat cu o majoritate simplă, în loc de a avea nevoie de 60 de voturi. Dar sunt mult mai limitate decât legislația care este supusă pirateriei.
Kaiser Family Foundation are un rezumat excelent al AHCA, împreună cu un instrument care vă va permite să comparați AHCA cu ACA și cu alte legislații recent introduse.

Biroul pentru Bugetul Congresului evaluează proiectul de lege

La 13 martie, Biroul pentru Buget al Congresului (CBO) a lansat analiza inițială a AHCA, estimând că adoptarea legii ar crește numărul persoanelor neasigurate din S.U.A. cu 24 de milioane în următoarea decadă.
CBO este un birou nonpartisan însărcinat cu sortarea matematică care merge împreună cu legislația. Partidul republican a lucrat pentru a discredita CBO în zilele care au urmat introducerii AHCA, dar fără contribuția CBO, într-adevăr nu există nicio modalitate de a estima în mod legitim impactul numeric al unui proiect de lege, deoarece estimările legiuitorilor și ale personalului lor ar fi probabil afectate de politică părtinire.
Până la data la care scorul CBO a devenit disponibil, AHCA a trecut deja în cadrul Comitetului pentru moduri și mijloace ale Camerei și a Comitetului pentru energie și comerț al Camerei; ambele comisii au adoptat proiectul de lege fără nici o informație din partea CBO. Audierea Comitetului bugetar al Camerei pentru AHCA a venit la două zile după publicarea notei CBO, astfel încât problema numărului de persoane care ar pierde acoperirea a făcut parte din discuția din cadrul acelei comisii.
La 23 martie, CBO a reluat din nou AHCA pentru a reflecta un amendament care a fost adăugat, dar au fost adăugate trei amendamente suplimentare în aprilie și mai (acestea sunt descrise mai jos în detaliu). Din cauza împingerii rapide pentru a ajunge la vot, Casa nu a așteptat ca CBO să înscrie proiectul de lege final înainte de a vota. 
În cele din urmă, scorul CBO privind versiunea finală a Casei AHCA a fost publicat la 24 mai, la aproape trei săptămâni după ce Parlamentul a adoptat legislația. Cele două scoruri anterioare au estimat că numărul americanilor neasigurați va crește cu 24 de milioane de oameni în următorul deceniu. După încorporarea celor trei amendamente care au fost adăugate în aprilie și mai, CBO a prevăzut că numărul americanilor neasigurați ar crește cu 23 de milioane de persoane în deceniul următor. 
Astfel, amendamentele care au fost adăugate în aprilie și mai au modificat proiecția globală cu 1 milion de persoane (cu 23 milioane de persoane mai puțin asigurate până în 2026, spre deosebire de 24 de milioane). Acest lucru se datorează faptului că 4 milioane de persoane vor avea acoperire sponsorizată de angajatori până în 2026, în conformitate cu cea mai recentă versiune a AHCA (spre deosebire de versiunea anterioară a proiectului de lege), dar 3 milioane de persoane vor avea o acoperire individuală a pieței.
Proiectele CBO arată că mai mulți oameni vor avea acoperire sponsorizată de angajator în cea mai recentă versiune a AHCA, în special pentru că se așteaptă ca opțiunile de acoperire de pe piața individuală să scadă în calitate în statele care caută AHCA (MacArthur Amendment) derogări de la protecția consumatorului ACA . Ca urmare, ei cred că mai mulți angajatori vor oferi o acoperire de grup angajaților lor, deoarece opțiunile angajaților pe piața non-grup vor fi de slabă calitate (în statele care solicită renunțarea, de exemplu, acoperirea maternității ar putea să nu mai fie standard beneficiați de planurile individuale de piață și de proiectele CBO pe care un elev de maternitate le-ar putea costa mai mult de 1.000 de dolari pe lună). 

23 de milioane de pierderi de acoperire: Cine și de ce?

Analiza finală a CBO a AHCA are o lungime de 41 de pagini și se înscrie într-o varietate de subiecte, inclusiv impactul pe care le-ar avea legea asupra primelor de asigurări de sănătate, asupra stabilității pieței și asupra bugetului federal. Dar să ne concentrăm pe proiecția că 23 de milioane de oameni ar pierde acoperire în următorul deceniu. Cine sunt acei oameni și de ce ar pierde acoperirea?
Experții în domeniul sănătății din domeniul sănătății au declarat în repetate rânduri că milioane de oameni ar pierde acoperirea în cadrul AHCA și că amendamentele adăugate pentru a câștiga sprijin în cadrul Camerei nu ar îmbunătăți impactul general al proiectului de lege. Ca răspuns, președintele Casei Paul Ryan (R, Wisconsin) a spus că, desigur, mai puțini oameni ar avea acoperire atunci când nu mai există un mandat guvernamental care să impună oamenilor să aibă acoperire. Când a fost presat în ceea ce privește numărul de persoane neasigurate care ar exista în cadrul AHCA, Ryan a explicat că "este de datoria oamenilor", indicând că pierderile de acoperire ar fi voluntare (adică oamenii ar alege să nu se acopere după ce mandatul individual eliminat).
Acest lucru este cu siguranță adevărat, pentru unii oameni. Dar o mulțime de pierderi de acoperire în cadrul AHCA s-ar întâmpla atunci când asigurarea devine inaccesibilă.
Iată o defalcare dificilă a cine este proiectat să devină neasigurat și de ce:

În 2017, 4 milioane de persoane din cauza eliminării pedepsei cu mandat individual

AHCA ar elimina pedeapsa individuală a mandatului, retroactiv până la începutul anului 2016. Ca urmare, CBO preconizează că 1 milion de persoane (toate cu acoperire pe piața individuală, inclusiv bursele) ar scădea media anului 2017, dacă și când legislația este adoptată. 

Până în 2018, 14 milioane din cauza majorării primelor și eliminării penalizărilor

Până în 2018, creșterea numărului de persoane neasigurate (în raport cu continuarea ACA) ar crește la 14 milioane, iar până în 2012 va crește la 19 milioane. CBO notează faptul că majoritatea acestor persoane ar scăpa de acoperire, deoarece nu ar exista un mandat care să le impună să aibă, însă în multe cazuri, trecerea lor "voluntară" la a fi neasigurate ar avea loc din cauza majorărilor de prime.
Acest lucru ar fi valabil mai ales în 2020 și în anii următori, când creditele fiscale ale AHCA ar înlocui creditele fiscale ACA (creditele fiscale ale AHCA vor fi mai mici pentru majoritatea persoanelor fizice, în special pentru cei cu venituri reduse care au cea mai mică probabilitate de a suporta greutatea din creșterea primelor nete ulterioare).
CBO prezice ca in statele care solicita scutiri sa permita planurile sa fie vandute fara a acoperi toate beneficiile ACA esentiale pentru sanatate si pentru a permite asiguratorilor individuali de piata sa-si bazeze primele asupra istoriei medicale atunci cand solicitantii au un decalaj in acoperire, primele ar putea deveni complet inaccesibile pentru persoanele cu condiții preexistente și un decalaj în acoperire. 

Până în 2021, 21 de milioane de persoane: înghețarea expansiunii Medicaid joacă un rol important

Începând cu anul 2021, numărul de persoane care pierd Medicaid depășește reducerea numărului de persoane cu o acoperire individuală a pieței. Din acel moment, reducerea numărului de persoane cu Medicaid este de departe cea mai mare componentă a scăderii globale a numărului de persoane cu îngrijire medicală.
Acest lucru se datorează faptului că AHCA îngheață extinderea ACA Medicaid începând cu 2020. De atunci, extins Medicaid de înscriere ar înceta, ceea ce înseamnă adulți fără copii cu venituri de până la 138 la sută din nivelul sărăciei nu ar mai putea să se înscrie în Medicaid finanțat în principal de guvernul federal.
Persoanele care sunt deja inscrisi in Medicaid extins la acel moment ar ramane acoperite, dar in cazul in care veniturile lor au crescut peste 138 la suta din nivelul saraciei, declansand o pierdere de eligibilitate pentru Medicaid, ei nu ar putea re-inscrie in Medicaid mai tarziu, chiar dacă veniturile lor au scăzut din nou.
În conformitate cu regulile ACA actuale, persoanele care sunt eligibile pentru Medicaid se pot înscrie în orice moment, și există o cantitate semnificativă de "churn" în populația de expansiune Medicaid. De exemplu, un lucrător sezonier care are un venit care fluctuează semnificativ în cursul anului ar putea fi eligibil Medicaid pentru o parte a anului. Acest tip de schimbare înainte și înapoi de la extinderea Medicaid la acoperirea pieței sponsorizate de angajatori sau individuale nu ar mai fi permisă în cadrul AHCA din 2020.
De-a lungul timpului, reducerea numărului de persoane cu acoperire sponsorizată de angajator ar crește, de asemenea, datorită faptului că oamenii nu aleg să se înscrie (pentru că nu ar exista o penalizare individuală a mandatului) și, de asemenea, datorită faptului că angajatorii nu aleg să acorde acoperire nu ar exista o pedeapsă de mandat pentru angajator). Cu toate acestea, majoritatea angajatorilor ar continua să ofere o acoperire, deoarece acest lucru reprezintă o modalitate bună de a atrage și de a menține o forță de muncă de înaltă calitate. Iar scorul din luna mai CBO indică o scădere de numai 3 milioane de persoane acoperite de planurile sponsorizate de angajatori începând cu anul 2026 - spre deosebire de o scădere de 7 milioane care a fost proiectată în analiza anterioară a proiectului de lege.

Până în 2025, 23 milioane, rămânând la acest nivel până în 2026

Proiectele CBO prevăd că, până în 2025, în SUA ar fi mai mult de 23 de milioane de persoane neasigurate decât ar fi dacă ACA urma să rămână în vigoare. Acest lucru rămâne în vigoare până în 2026, care este punctul final al proiecției actuale.
În plus față de factorii menționați mai sus, AHCA va converti, de asemenea, finanțarea federală Medicaid la o alocare pe cap de locuitor sau subvenție bloc, începând din 2020. Acest lucru este în contrast cu actuala corespondență federală deschisă oferită astăzi. Rezultatul ar fi economii de cost pentru guvernul federal, dar mai puțin Medicaid bani pentru state, după trecerea timpului. Pentru a compensa, statele ar avea opțiunea de a cheltui mai mulți bani pe Medicaid, dar mulți ar fi obligați să limiteze eligibilitatea pentru a reduce costurile.

AHCA inițial a eșuat, dar a fost reînviat și trecut de către Casa

Toți deputații democrați s-au opus AHCA încă de la început, iar numeroși parlamentari republicani și-au exprimat, de asemenea, îngrijorarea cu privire la legislație. Aceasta include republicanii moderati, care sunt ingrijorati de schimbarile Medicaidului, lăsând constituentii lor fără acces la o acoperire la prețuri accesibile și include, de asemenea, republicanii de extremă dreapta, inclusiv Casa de Libertate din Caucus, care preferă un proiect de lege care elimină în totalitate ACA.
În cadrul ședinței Casa de Comitetul bugetar pentru AHCA, care a avut loc după ce scorul CBO a fost publicat, reprezentantul Tom McClintock (R, California) a constatat că modificările necesare care trebuie aduse credite fiscale AHCA în scopul de a menține o acoperire accesibile pentru enrollees cu venituri mai mici (în prezent proiectul de lege solicită credite de impozitare la plata pentru persoanele cu venituri de până la 75.000 $, ceea ce înseamnă că o persoană care câștigă 20.000 $ va obține aceeași asistență ca o persoană care câștigă 70.000 $).
Și pe 19 martie, președintele Ryan a spus că creditele fiscale ale AHCA trebuie ajustate pentru a face acoperirea mai accesibilă pentru persoanele în anii 50 și 60. AHCA solicită deja pentru credite fiscale mai mari pentru enrollees mai mari, dar legea permite asiguratorilor de a percepe enrollees mai mari de cinci ori la fel de mult ca enrollees mai tineri (spre deosebire de actualul raport de 3: 1), și creditele fiscale propuse în prezent, nu s-ar fi suficient pentru a menține o acoperire accesibilă pentru persoanele în anii 50 și 60 cu venituri mici și medii.
Amendamentul Managerul că s-a adăugat la AHCA la data de 20 martie a fost un efort de a obține mai multe parlamentarilor la bord, iar modificările ulterioare au fost făcute în ultimul minut în plumb până la un vot care a fost inițial programată pentru data de 23 martie și apoi amânată până 24 martie. Totuși, nu a fost suficient și, după patru ore de dezbatere pe etajul de la 24 martie, proiectul de lege a fost tras la câteva minute înainte de vot.
Curând după aceea, președintele Ryan a dat o conferință de presă în care a spus că ACA va rămâne în vigoare pentru viitorul previzibil și că parlamentarii republicani vor trece la alte puncte de pe ordinea de zi.
Cu toate acestea, sentimentul a fost scurt și până în prima săptămână din aprilie, legislația a revenit la masă și a fost negociată. Dar a existat un impas semnificativ între Casa Libertății Caucus și moderați republicani.
Libertatea Caucus dorește să permită statelor să elimine de sănătate esențiale ACA beneficiile sale cerințe, și pentru a permite asiguratorilor de a percepe enrollees bolnavi mai mult decat enrollees sanatoase (care a fost comună înainte de ACA, dar ACA a interzis această practică, permițând ratele să varieze numai în funcție de vârstă , cod poștal și utilizarea tutunului). Moderatorii republicani, pe de altă parte, se tem că permițând asigurătorilor să perceapă mai mult pentru solicitanții bolnavi ar elimina, în esență, protecția ACA pentru persoanele cu condiții preexistente, una dintre cele mai populare prevederi ale ACA.

Trei amendamente care au fost incluse în cel de-al treilea Scor CBO

La 6 aprilie, republicanii din House au introdus un amendament la AHCA (explicat în detaliu aici). Amendamentul ar fi potrivit pentru 15 miliarde de dolari în finanțarea federală pe parcursul a nouă ani (2018 - 2026) pentru un "program invizibil de partajare a riscurilor". Amendamentul are doar patru pagini lungi și lasă cele mai multe detalii până la reglementările CMS care vor fi promulgate la o dată ulterioară.
Dar, în mod esențial, guvernul federal ar trebui să ridice creanțe foarte mari în efortul de a reduce primele totale. Persoanele cu creanțe cu costuri ridicate vor rămâne acoperite de aceleași planuri de asigurare ca și ceilalți (spre deosebire de a fi retrogradate la grupuri separate cu risc ridicat), dar guvernul federal va lua o parte din presiunea transportatorilor de asigurare atunci când membrii lor au nevoie de extinse tratament. Prin urmare, partea "invizibilă", în calitate de membri, nu ar vedea diferențe în ceea ce privește acoperirea lor sau modul în care sunt procesate creanțele lor.
Mai târziu, în aprilie, amendamentul MacArthur a fost introdus într-un efort de a câștiga voturi de la House Freedom Caucus. Această tactică a funcționat, iar Caucazul de libertate a susținut AHCA după adăugarea modificării MacArther. Amendamentul dă statelor posibilitatea de a renunța la unele dintre protecțiile consumatorilor ACA. În statele care solicită o derogare,

• Persoanele cu condiții preexistente care cumpără acoperire pe piața individuală ar putea fi taxate cu premii mai mari pe baza condițiilor preexistente dacă ar avea un decalaj de acoperire de cel puțin 63 de zile în cele 12 luni anterioare înscrierii.
• Avantajele esentiale ale ACA asupra sanatatii ar putea fi redefinite, rezultand o acoperire mai putin robusta oferita persoanelor fizice si grupurilor mici din cadrul statului. Deoarece interdicția ACA pe toată durata de viață și beneficii anuale maxime, precum și limitările privind costurile de out-of-buzunar, se aplică numai la beneficiile esențiale de sănătate, o definiție mai puțin robustă beneficiile esențiale de sănătate ar slăbi în mod esențial protectii de acoperire ACA pentru persoanele în mare angajator grup de piață prea.
• AHCA permite utilizatorilor mai în vârstă să fie taxați de până la cinci ori mai mult decât cei care se înscriu mai tânăr pe piața individuală și pe grupuri mici. Amendamentul MacArthur al AHCA permite statelor să stabilească un raport peste acest nivel (pentru perspectivă, ACA o plasează la 3: 1). Cu cât este mai mare raportul, cu atât vor fi încărcați mai mulți membri mai în vârstă și vor fi taxați cei mai puțin tineri înscriși.

Un alt amendament, amendamentul Upton, a fost adăugat la AHCA în 3 mai, seara înainte de votul din cadrul Camerei. Amendamentul Upton a fost un răspuns la îngrijorările pe care modificarea MacArthur le-ar proteja pentru persoanele cu afecțiuni pre-existente.
Acesta oferă 8 miliarde de dolari pe o perioadă de cinci ani pentru ca statele de renunțare să utilizeze pentru a compensa costurile mai ridicate care ar fi suportate de persoanele cu condiții preexistente, care se confruntă cu un deficit de acoperire și necesitatea de a cumpăra un plan pe piața individuală. Acest lucru potolit republicanii moderați suficient pentru AHCA să treacă în Casa, dar există preocupări în curs de desfășurare că suma de bani este mult prea mică pentru a oferi o protecție adecvată pentru persoanele cu afectiuni pre-existente (CBO confirmat în analiza lor mai că 8000000000 $ va fi o finanțare insuficientă).
CBO nu terminase să marcheze cele trei noi amendamente până când Parlamentul a votat asupra AHCA. Acest lucru nu a fost surprinzător, având în vedere că amendamentul Upton a fost adăugat cu doar câteva ore înainte de vot. Dar se aștepta ca AHCA modificată să ducă totuși la un nivel dramatic al ratei neasigurate, de la nivelul actual.
Destul de sigur, proiectele CBO că versiunea modificată a AHCA va avea ca rezultat 51 milioane de persoane neasigurate până în 2026, spre deosebire de 28 milioane dacă vom continua cu ACA.