Definiția pre-aprobării în domeniul asigurărilor de sănătate
Unii asigurători de sănătate necesită aprobarea prealabilă, cunoscută și ca pre-certificare, pentru anumite tipuri de servicii de asistență medicală, cum ar fi intervențiile chirurgicale sau spitalele. Aceasta înseamnă că dumneavoastră sau medicul dumneavoastră trebuie să vă adresați asigurătorului pentru a obține aprobarea acestuia anterior să beneficieze de îngrijire sau altfel asigurătorul să nu o acopere. Nu toate serviciile vor necesita aprobarea prealabilă, dar dacă aveți dubii, este recomandat să contactați compania de asigurări înainte de a obține orice tip de îngrijire medicală.
De asemenea cunoscut ca si: Certificarea prealabilă sau autorizația prealabilă.
Există mai multe motive pentru care un furnizor de asigurări de sănătate ar avea nevoie de aprobare prealabilă. Ei doresc să se asigure că:
1. Serviciul sau medicamentul pe care îl solicitați este cu adevărat necesar din punct de vedere medical.
2. Serviciul sau medicamentul respectă recomandările actuale pentru problema medicală cu care aveți de-a face.
3. Medicamentul este cea mai economică opțiune de tratament disponibilă pentru starea dumneavoastră. De exemplu, medicamentul C (ieftin) și medicamentul E (scump) vă tratează atât starea. Dacă medicul dumneavoastră vă prescrie medicamentul E, planul dvs. de sănătate ar putea să știe de ce medicamentul C nu va funcționa la fel de bine. Dacă puteți arăta că medicamentul E este o opțiune mai bună, acesta poate fi pre-autorizat. Dacă nu există niciun motiv medical pentru care medicamentul E a fost ales pentru medicamentul C mai ieftin, planul dvs. de sănătate poate refuza autorizarea Medicamentului E sau poate cere să încercați mai întâi Drogul C și să vedeți dacă acesta funcționează. Dacă nu, atunci ar lua în considerare aprobarea medicamentului E. Această încercare-cea mai ieftină-medicament-prima abordare este cunoscut sub numele de terapie pas.
4. Serviciul nu este duplicat. Aceasta este o preocupare atunci când sunt implicați mai mulți specialiști în îngrijirea dvs. De exemplu, medicul dumneavoastră pulmonar poate comanda o scanare CT la nivelul toracelui, fără să-și dea seama că, acum două săptămâni, ați avut un CT toracic comandat de medicul dumneavoastră de cancer. În acest caz, asigurătorul dvs. nu va pre-autoriza cea de-a doua scanare până când nu se asigură că medicul dumneavoastră pulmonar a văzut scanarea pe care ați avut-o acum două săptămâni și credeți că este necesară o scanare suplimentară.
5. Un serviciu continuu sau recurent vă ajută de fapt. De exemplu, dacă ați efectuat terapie fizică timp de trei luni și solicitați autorizație pentru încă trei luni, este de fapt terapia fizică de ajutor? Dacă faceți progrese lente și măsurabile, cele trei luni suplimentare pot fi bine autorizate. Dacă nu faceți vreun progres sau dacă PT vă face să vă simțiți mai rău, planul dvs. de sănătate ar putea să nu autorizeze alte sesiuni PT până când acesta vorbește cu medicul dumneavoastră pentru a înțelege mai bine de ce crede că are încă trei luni PT vă va ajuta.
Aprobarea pre-aprobare și protecția consumatorilor
Pre-aprobarea este o parte importantă a controlului costurilor și este folosită de majoritatea asigurătorilor de sănătate, inclusiv programe publice precum Medicare și Medicaid. Dar există reglementări care să asigure că planurile de sănătate abordează în timp util cererile de pre-aprobare. În conformitate cu normele federale (care se aplică tuturor planurilor non-grandfathered), planurile de sănătate trebuie să ia decizii de pre-aprobare în termen de 15 zile pentru îngrijirea non-urgentă și în termen de 72 de ore pentru procedurile sau serviciile considerate urgente. Și multe state au chiar și mai multe protecții ale consumatorilor cu privire la regulile de pre-aprobare pentru planurile de sănătate.Dar asociația medicală americană a remarcat de mult timp că cerințele de pre-aprobare sunt "împovărătoare și obstacole în calea furnizării îngrijirii necesare a pacienților". În 2018, AMA sa alăturat mai multor organizații, printre care Planurile de Asigurări de Sănătate ale Americii (AHIP), de a publica o declarație de consens privind reformele sistemului de autorizare prealabilă. Dar un studiu efectuat la sfarsitul anului 2018 de catre medici a constatat ca majoritatea prevederilor din declaratia consensului nu au fost inca implementate pe scara larga in acel moment.
Aceasta este în mod clar o chestiune pe care AMA și membrii săi de doctorat încearcă să o soluționeze și există preocupări că cerințele de pre-aprobare sunt împovărătoare pentru pacienți și medici, cauzează întreruperea îngrijirii pacienților și nu sunt întotdeauna clare (majoritatea din medici au raportat că este "dificil de determinat" dacă un tratament dat necesită o autorizare prealabilă). Dar, pe de altă parte, asigurătorii de sănătate trebuie să dispună de mecanisme pentru a ține sub control cheltuielile și eliminarea totală a cerințelor de aprobare ar putea avea ca rezultat costuri de deplasare, în special pentru servicii precum imagistica și medicamente de specialitate. Părțile interesate se străduiesc să găsească un teren solid solid care pune mai întâi îngrijirea pacientului, dar, pentru moment, aprobarea prealabilă este în mare parte o parte a sistemului de asigurări de sănătate din SUA.
