Grupul de diagnosticare asociat și modul în care funcționează
Dacă spitalul tratează pacientul în timp ce cheltuiește mai puțin decât plata prin DRG, acesta face un profit. Dacă spitalul cheltuiește mai mult decât plata DRG tratând pacientul, acesta pierde bani.
fundal
Cu ani în urmă, când ați rămas în spital, spitalul va trimite un proiect de lege către Medicare sau compania de asigurări care include taxe pentru fiecare Band-Aid, raze X, tampon de alcool, bedpan și aspirină, precum și o taxă pentru cameră în fiecare zi ai fost în spital.Acest lucru a încurajat spitalele să vă țină în spital cât mai mult timp posibil și să faceți cât mai mult posibil în timp ce ați fost în spital. La urma urmei, cu cât ați fost mai mult timp în spital, cu atât mai mulți bani pe care spitalul le-a efectuat în regim de cameră. Cele mai multe proceduri pe care le-ați făcut în timpul spitalizării, cu cât ați folosit mai mult Band-SID, raze X și tampoane cu alcool pe care le-ați folosit.
Deoarece costurile de îngrijire a sănătății au crescut, guvernul a căutat o modalitate de a controla costurile, încurajând în același timp spitalele să ofere îngrijiri mai eficient. Ceea ce a rezultat a fost DRG. Incepand cu anii 1980, DRG-urile au schimbat modul in care Medicare plateste spitale.
În loc să plătiți pentru fiecare zi în care vă aflați în spital și în fiecare Band-Aid pe care îl utilizați, Medicare plătește o singură sumă pentru spitalizarea dvs. în funcție de DRG dvs., care se bazează pe vârsta, sexul, diagnosticul și procedurile chirurgicale implicate.
Provocările Medicare
Ideea este că fiecare DRG cuprinde pacienții care au diagnostice clinic similare și a căror îngrijire necesită o cantitate similară de resurse pentru a fi tratată. Sistemul DRG are rolul de a standardiza rambursarea spitalelor, ținând seama de locul unde se află un spital, ce tip de pacienți sunt tratate și alți factori regionali.Implementarea sistemului DRG nu a fost fără provocări. Metodologia de rambursare a afectat linia de jos a numeroaselor spitale private, determinând unii să-și canalizeze resursele către servicii cu un profit mai mare.
Pentru a contracara acest lucru, Legea privind accesul la îngrijiri medicale (ACA) a introdus reformele de plată ale Medicare, inclusiv plățile incluse în pachete și organizațiile responsabile de îngrijire (ACO). Cu toate acestea, DRG-urile rămân cadrul structural al sistemului de plăți al spitalului Medicare.
Cum sunt calculate plățile DRG
Medicare începe prin calcularea costului mediu al resurselor necesare pentru a trata pacienții din Medicare într-un anumit DRG. Această rată de bază este apoi ajustată în funcție de diverși factori, inclusiv de indicele salarial pentru o anumită zonă (un spital din New York plătește salarii mai mari decât un spital din Kansas rural, de exemplu, și acest lucru se reflectă în rata de plată pe care fiecare spital îl primește pentru același DRG).Pentru spitalele din Alaska și Hawaii, chiar partea nonlabor a plății de bază a DRG este ajustată cu un factor de cost al vieții. Există, de asemenea, ajustări ale plății de bază DRG dacă spitalul tratează un număr mare de pacienți neasigurați sau dacă este un spital de predare.
Costurile de bază ale DRG sunt recalculate anual și sunt transmise spitalelor, asigurătorilor și altor furnizori de servicii medicale prin Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS).
Exemplu de funcționare a DRG-urilor
O versiune simplificată merge astfel: Dl. Koff și dl Flemm au fost admiși la același spital pentru tratamentul pneumoniei. Dl Koff a fost tratat și eliberat în două zile. Domnul Flemm a petrecut 10 zile de spitalizare.Deoarece domnul Koff și domnul Flemm au același diagnostic, au același DRG. Pe baza acestei DRG, Medicare plătește spitalului aceeași sumă pentru domnul Koff, așa cum o face și pentru domnul Flemm, chiar dacă spitalul a cheltuit mai mulți bani, oferindu-i 10 zile de îngrijire domnului Flemm, decât acordând două zile de îngrijire domnului Koff.
Cu un DRG, Medicare plătește pentru o spitalizare pe baza diagnosticului pe care pacientul a fost spitalizat pentru a trata, nu pe baza numărului de spitalizări efectuate pentru a trata pacientul, cât timp pacientul a fost spitalizat sau cât de mult spitalul a îngrijit pacientul.
În cazul domnului Koff, spitalul ar fi obținut un profit mic. Plata bazată pe DRG a fost probabil puțin mai mare decât costul real al șederii domnului Koff de două zile.
În cazul domnului Flemm, spitalul probabil a pierdut bani. Cu siguranță, Spitalul a costat mai mult să aibă grijă de domnul Flemm timp de 10 zile decât plata pe baza DRG pe care a primit-o.
Impactul DRG asupra asistenței medicale
Sistemul de plăți DRG încurajează spitalele să devină mai eficiente în tratarea pacienților și îndepărtează stimulentele spitalelor de a suprasolicita pacienții. Cu toate acestea, aceasta este o sabie cu două tăișuri, deoarece spitalele sunt acum dornici să elibereze pacienții cât mai curând posibil și sunt uneori acuzați de descărcarea pacienților acasă înainte de a fi suficient de sănătoși pentru a merge acasă în siguranță.Medicare dispune de reguli care penalizează un spital dacă pacientul este re-admis cu același diagnostic în termen de 30 de zile. Acest lucru este menit să descurajeze deversarea precoce, o practică adesea folosită pentru a crește rata de circulație a patului.
În plus, în unele DRG-uri, spitalul trebuie să partajeze o parte din plata DRG cu unitatea de reabilitare sau furnizorul de servicii de îngrijire la domiciliu dacă eliberează un pacient într-o instalație de reabilitare în spitalizare sau cu asistență medicală la domiciliu.
Deoarece un pacient poate fi externat de la spital mai devreme cu serviciile unei instituții de reabilitare în spitale sau de asistență medicală la domiciliu, spitalul este dornic să facă acest lucru, deoarece este mai probabil să profite de plata prin DRG. Cu toate acestea, Medicare cere ca spitalul să împartă o parte din plata DRG cu unitatea de reabilitare sau cu furnizorul de îngrijire medicală la domiciliu pentru a compensa costurile suplimentare asociate acestor servicii.
Cum DRG determină ce este plătit un spital
