Rețeaua furnizorilor de asigurări de sănătate

O rețea de furnizori de asigurări de sănătate este un grup de furnizori de servicii de sănătate care au contractat un transportator de asigurări de sănătate (prin HMO, EPO sau PPO) pentru a oferi asistență la un discount și pentru a accepta prețul redus ca plată integrală.
O rețea de planuri de sănătate include furnizorii de asistență medicală, cum ar fi medicii de îngrijire primară, medici de specialitate, laboratoare, echipamente X-Ray, companii de îngrijire la domiciliu, hospice, furnizori de echipamente medicale, centre de perfuzie, chiropracticieni, podiatri și centre de chirurgie de aceeași zi.
Companiile de asigurări de sănătate doresc să utilizați furnizorii din rețeaua lor pentru două motive principale:

Acești furnizori au îndeplinit standardele de calitate ale planului de sănătate.
Au fost de acord să accepte o rată de actualizare negociată pentru serviciile lor, în comerț pentru volumul pacientului pe care îl vor primi făcând parte din rețeaua planului.

De ce interesează rețeaua dvs. pentru planul de sănătate

Veți plăti copașii mai mici și coasigurarea atunci când vă faceți griji de la un furnizor din rețea, în comparație cu momentul în care vă faceți griji de la un furnizor din afara rețelei, iar costurile maxime ale buzunarului dvs. vor fi limitate la un nivel inferior.
De fapt, multe companii HMO nu vor plăti nici măcar pentru îngrijirea pe care o primiți de la un furnizor care nu de rețea, cu excepția circumstanțelor atenuante. Chiar și PPO-urile mai puțin restrictive percep taxe de co-asigurare de 20 sau 30% pentru furnizorii din rețea și 50 sau 60% co-asigurare pentru furnizorii din afara rețelei și tind să aibă deductibile mai mari și maximum maxime de buzunar atunci când mergi în afara rețelei. În unele cazuri, acestea nu limitează costurile extra-de-buzunare, dacă vedeți un furnizor din afara rețelei (ACA necesită planuri de sănătate pentru a limita costurile în afara buzunarului pentru beneficii esențiale pentru sănătate, rețea, nu există nicio restricție cu privire la cât de mari pot fi costurile out-of-buzunar dacă plecați în afara rețelei).
Un furnizor din rețea facturează planul dvs. de sănătate direct, colectând doar suma copay sau suma deductibilă de la dvs. în momentul serviciilor (pentru coasigurare, care reprezintă un procent din suma totală, mai degrabă decât o rată fixă, cum ar fi copa și deductibilă - este în general, mai bine să cereți furnizorului să factureze prima de asigurare, iar factura dvs. va fi determinată pe baza unui procent din rata negociată pe care transportatorul o are cu furnizorul).
Cu toate acestea, este posibil ca un furnizor din afara rețelei să nu depună o cerere de asigurare pentru dvs. De fapt, mulți solicită plata integrală a facturii și apoi trimiterea unei creanțe la compania de asigurări, astfel încât compania de asigurări să vă poată plăti înapoi. Asta eo mulțime de bani în față de la tine și dacă există o problemă cu afirmația, tu ești cel care a pierdut banii.
Un furnizor din rețea nu are permisiunea de a vă echilibra. Aceștia trebuie să accepte rata contractului, inclusiv deductibil, copay și / sau coasigurare, ca plată integrală sau vor fi în încălcarea contractului cu compania de asigurări de sănătate.
Dar, din moment ce furnizorii din afara rețelei nu au un contract cu compania dvs. de asigurări, acele reguli nu se aplică acestora. În unele state, un furnizor din afara rețelei vă poate percepe orice va alege, indiferent de ce spune compania dvs. de asigurări de sănătate, este o taxă rezonabilă și obișnuită pentru acest serviciu. Deoarece compania dvs. de asigurări va plăti doar un procent din taxa rezonabilă și obișnuită (presupunând că planul dvs. acoperă îngrijirea în afara rețelei la toți - nu mulți), veți fi în cârlig pentru restul facturii cu un furnizor out-of-network. Astfel, un furnizor în rețea este de obicei cea mai bună opțiune.

Rețeaua de furnizori se schimbă sub ACA

Legea privind îngrijirile accesibile necesită planuri de sănătate pentru acoperirea serviciilor de urgență în afara rețelei, cu aceeași împărțire a costurilor pe care ar folosi-o dacă furnizorul ar fi fost în rețea.
Dar nu există cerința ca camera de urgență în afara rețelei să accepte plata la nivel de rețea a planului dvs. de sănătate ca plată integrală. Asta inseamna ca spitalelor i se permite inca sa-ti echilibreze factura pentru partea din grija de urgenta pe care ai primit-o, care nu a fost platita de platile la nivel de retea ale planului de sanatate (poti vedea cum s-ar putea intampla asta atunci cand consideri ca planurile de sanatate negociaza mai putin taxele cu spitalele din rețea și un spital din afara rețelei nu poate considera că aceste taxe mai mici sunt adecvate).
Pe piața individuală (asigurarea de sănătate pe care o cumpărați pentru dvs., mai degrabă decât obținerea de la un angajator sau dintr-un program guvernamental cum ar fi Medicare sau Medicaid), rețelele de furnizori s-au restrâns în ultimii ani. Există o varietate de motive pentru aceasta, inclusiv:

Asigurătorii de asigurări de sănătate s-au concentrat pe căutarea furnizorilor care oferă cea mai bună valoare.
Rețelele mai mici oferă operatorilor de transport mai multă putere de negociere în ceea ce privește prețurile.
Planurile de PPO pe scară largă au tendința de a atrage pacienți bolnavi, iar costurile de revendicare rezultate sunt mai mari.
HMOs cu cerințe gatekeeper ajută asigurătorii să mențină costurile în scădere, spre deosebire de PPO unde pacienții pot opta pentru a merge direct la un specialist cu costuri mai mari.

Purtătorii de asigurare de pe piața individuală nu mai pot utiliza subscripția medicală pentru a refuza acoperirea persoanelor cu condiții preexistente. Iar acoperirea pe care trebuie să o ofere este destul de uniformă și extinsă, datorită cerințelor esențiale ale beneficiilor de sănătate ale ACA. Transportatorii sunt, de asemenea, limitate în ceea ce privește procentul de dolari de primă pe care îi pot cheltui pe costurile administrative.
Toate acestea le-au lăsat cu mai puține opțiuni pentru a concura pe preț. O singură cale pe care o au în continuare este trecerea de la planurile mai intense de rețea PPO de rețea pentru a restrânge HMOs de rețea. Aceasta a fost o tendință în multe state în ultimii ani, iar unele state nu mai au niciun operator de transport major care oferă planuri PPO pe piața individuală. Pentru persoanele înscrise sănătoase, aceasta nu este, în general, o problemă, deoarece acestea nu au tendința de a avea o listă extinsă de furnizori existenți pe care doresc să le utilizeze în continuare. Însă PPO-urile cu rețea extinsă tind să apeleze la inscriptorii bolnavi - în ciuda primelor mai mari - deoarece permit accesul la o gamă mai largă de specialiști și instituții medicale. Având în vedere că planurile de sănătate nu mai pot discrimina persoanele însărcinate prin refuzul de a le acoperi, mulți transportatori au optat să-și limiteze rețelele.
În unele state, sunt acum disponibile rețele secvențiale, cu o partajare mai redusă a costurilor pentru pacienții care utilizează furnizorii în clasa preferată a transportatorului.
Toate acestea înseamnă că este mai important ca niciodată să examinați detaliile rețelei planului dvs. de sănătate, de preferat înainte de a vă folosi acoperirea. Asigurați-vă că ați înțeles dacă planul dvs. va acoperi îngrijirea în afara rețelei (multe dintre ele nu sunt) și dacă acestea vor fi, cât de mult vă va costa. Asigurați-vă că știți dacă planul dvs. vă cere să primiți o recomandare de la medicul de îngrijire medicală primară înainte de a vedea un specialist și pentru ce servicii de pre-autorizare este necesar. Cu cât știți mai multe despre rețeaua planului dvs., cu atât mai puțin stresantă va fi atunci când în cele din urmă trebuie să utilizați acoperirea pentru o solicitare medicală semnificativă.