Asigurări de sănătate Înțelegând bazele de risc înalt

Înainte de Actul de îngrijire accesibilă, piscinele cu risc ridicat au funcționat în numeroase state, oferind o acoperire pentru persoanele care nu au reușit să obțină asigurare medicală din cauza antecedentelor medicale. În cadrul ACA, asigurătorii individuali de pe piață nu mai au dreptul de a utiliza subscrieri medicale, astfel încât oamenii nu pot fi respinși din cauza condițiilor preexistente. Ca rezultat, nevoia de piscine cu risc sporit a fost mult mai puțin presantă decât a fost odată, deși există mai multe state în care piscurile cu risc ridicat oferă o acoperire suplimentară importantă pentru unii beneficiari ai Medicare.

Condiții preexistente: O privire înapoi

Majoritatea americanilor - mai mult de patru din cinci, potrivit unei analize a Fundației Kaiser Family Foundation - își primesc asigurarea de sănătate prin angajatorul sau un program guvernamental cum ar fi Medicaid, Medicare, CHIP.
Dar, începând din 2018, aproape 16 milioane de persoane au achiziționat propriile asigurări de sănătate pe piața asigurărilor individuale, inclusiv planurile achiziționate în schimburile de asigurări de sănătate, precum și planurile pe care oamenii le-au cumpărat direct de la societățile de asigurări. Piața individuală oferă planuri pentru persoanele care au nevoie să cumpere propriile lor acoperire pentru o varietate de motive. Unii sunt angajați pe cont propriu, unii s-au retras înainte de a fi eligibili pentru Medicare, unii sunt angajați de o întreprindere mică care nu oferă angajatorilor sponsorizat de asigurări de sănătate.
Înainte de Actul de îngrijire accesibilă, persoanele care și-au cumpărat propriile asigurări de sănătate nu au primit aceleași dispoziții cu privire la eliberarea garantată a persoanelor care și-au obținut acoperirea de la un angajator sau de la un program guvernamental. Normele HIPAA, implementate în anii 1980, au asigurat că o persoană ar putea trece de la un plan sponsorizat de angajator la altul, indiferent de istoricul medical. Dar aceste reguli nu s-au extins la piața individuală. Când oamenii au cumpărat acoperire pe cont propriu, asigurătorii din toate statele, cu excepția a cinci, ar putea utiliza subscrieri medicale pentru a determina dacă solicitantul era eligibil pentru acoperire - și dacă da, la ce preț.
Deci, dacă un solicitant era sănătos, obținerea unei acoperiri individuale a pieței era un proces direct. Dar pentru solicitanții cu condiții preexistente semnificative, a fost mult mai complicat. Unele condiții, cum ar fi MS, cancerele invazive, hemofilia, boala lui Chron și chiar obezitatea semnificativă, ar avea ca rezultat invariabil respingerea cererii de către fiecare asigurător individual al pieței. Deci, persoanele cu afecțiuni preexistente s-au aflat deseori în legătură cu un loc de muncă care oferă asigurări de sănătate și care nu pot să urmeze o cale antreprenorială sau chiar să muncească pentru un mic angajator care nu oferă asigurări de sănătate.

Piscine cu risc ridicat

Statele au creat baze de risc ridicate, mai ales în anii 80 și 90, ca o soluție la această problemă. Ei erau departe de a fi perfecți, dar cu siguranță mai buni decât nimic. Până la dezbaterea ACA, 35 de state au creat programe speciale pentru rezidenții cărora le-a fost refuzată acoperirea (sau au oferit un plan la un preț mai mare sau cu anumiți piloți de excludere condiționali preexistenți) de către asigurători privați din cauza problemelor legate de sănătate. Aceste grupuri cu risc ridicat au fost create pentru a se asigura că indivizii ar putea să se înscrie într-un plan de sănătate indiferent de starea lor de sănătate.
Dar specificul a variat considerabil de la un stat la altul în ceea ce privește prețurile și disponibilitatea planului. Această analiză de la Kaiser Family Foundation oferă o imagine de ansamblu asupra modului în care bazinele cu risc ridicat au lucrat în fiecare stat.
Planurile de sănătate cu grad ridicat de risc au fost foarte costisitoare pentru funcționarea unui stat. Din acest motiv, fondurile cu risc ridicat plăteau, în general, prime care erau mult peste costul mediu al unei polițe comparabile vândute pe piața individuală (în general, între 125 și 200% din costul unui plan privat). De asemenea, statul ar trebui să acopere o parte semnificativă a costurilor prin veniturile statului și evaluări ale asigurătorilor care oferă planuri private în cadrul statului.
În mod tipic, piscinele cu risc ridicat au oferit două până la opt planuri de sănătate printr-un contract între stat și una sau mai multe companii private de asigurări de sănătate. De aceea, cardurile de identitate și planurile membrilor ar fi putut include numele unei companii de asigurări private cunoscute, chiar dacă planul era condus de stat și avea reguli care nu erau identice cu cele ale pieței de asigurări private.
În plus față de prima lunară, băncile cu grad ridicat de risc au fost proiectate și pentru a include cheltuieli în afara buzunarului, cum ar fi deductibilele anuale, cotizațiile și coasigurarea. În unele state, cheltuielile deductibile și extrase din buzunar sub piscina cu risc ridicat au fost deosebit de ridicate.

Piscinele cu risc ridicat și ACA

ACA a eliminat în mare măsură nevoia de piscine cu grad ridicat de risc, cerând asigurătorilor individuali de sănătate de pe piață să accepte toți solicitanții (în timpul înscrierii deschise sau o perioadă specială de înscriere), indiferent de istoricul medical.
ACA a fost adoptată în 2010, dar prevederile care impun asigurătorilor să nu mai utilizeze subscrierea medicală nu au intrat în vigoare până în 2014. Astfel, pentru AC interimar, ACA și-a creat propriile baze de risc, cunoscute sub denumirea de Planul de asigurare prealabilă ( PCIP), care permitea oamenilor cu condiții preexistente să obțină acoperire înainte de 2014. Acoperirea PCIP sa încheiat la începutul anului 2014, o dată ce o acoperire individuală garantată a fost disponibilă prin intermediul planurilor de sănătate private în fiecare stat.
Majoritatea băncilor cu risc ridicat de stat care funcționau înainte de Actul privind îngrijirea accesibilă au încetat să mai funcționeze acum, în timp ce rezidenții pot obține acoperire în cadrul planurilor private. Dar unele grupuri cu risc ridicat au rămas operaționale.
Un motiv important pentru asta? Planurile Medigap (planurile Medicare Supplement) nu sunt garantate în majoritatea statelor, după ce se închide fereastra inițială de înscriere pentru o persoană. Deci, dacă o persoană se înscrie în Medicare, dar nu Medigap și apoi dorește să obțină un plan Medigap câțiva ani mai târziu, asigurătorii din majoritatea statelor pot utiliza subscrieri medicale pentru a determina eligibilitatea și prețul.
În plus, legea federală nu impune asigurătorilor Medigap să ofere orice un fel de acoperire a garantiilor pentru beneficiari ai Medicare care sunt sub 65 de ani si sunt eligibili pentru Medicare ca urmare a unei dizabilitati (aceasta reprezinta aproximativ 16% din cele peste 60 de milioane de persoane cu Medicare). Majoritatea statelor au implementat reguli care impun asigurătorilor Medigap să ofere cel puțin unele planuri pe bază de garanție pentru beneficiari ai Medicare care sunt sub 65 de ani. Dar mai multe state se bazeaza pe bazele lor de risc de pre-ACA pentru a oferi acoperirea Medicare Supplement persoanelor care nu sunt in masura sa se califice pentru un plan Medigap pe piata privata, datorita conditiilor pre-existente. Acestea includ Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, Dakota de Nord, Carolina de Sud, Washington și Wyoming.