Cum un DRG determină cât de mult un spital este plătit

Medicare și anumite companii private de asigurări de sănătate plătesc pentru spitalizări ale beneficiarilor lor utilizând un sistem de plăți DRG. Când ați fost internat ca spitalizat la un spital, spitalul acesta vă alocă un DRG atunci când sunteți eliberat, pe baza îngrijirii de care aveți nevoie în timpul șederii spitalului. Spitalul primește o sumă fixă pentru DRG, indiferent de suma pe care o cheltuiește cu adevărat. Dacă un spital poate să vă trateze în mod eficient pentru mai puțini bani decât îl plătește Medicare pentru DRG, atunci spitalul face bani pentru acea spitalizare. Dacă spitalul cheltuiește mai mulți bani care te îngrijește decât dacă Medicare o dă DRG-ului tău, atunci spitalul pierde bani în spitalizare.

Ce înseamnă DRG??

DRG înseamnă "Grupul asociat diagnosticului". Sistemul Medicare DRG se numește Grupul asociat diagnosticului de severitate al Medicare, sau MS-DRG, care este utilizat pentru a determina plățile spitale în cadrul sistemului de plăți pentru spitalizare prospectiv sau IPPS. Este sistemul utilizat pentru a clasifica diferite diagnostice pentru spitalizările spitalicești în grupuri și subgrupe, astfel încât Medicare să poată plăti cu promptitudine factura spitalului. Ideea din spatele DRGs este de a se asigura că rambursările Medicare reflectă în mod adecvat "rolul fundamental pe care o combină cazul unui spital [de exemplu, tipul de pacienți tratați de spitale și gravitatea problemelor lor medicale] joacă în determinarea costurilor sale"și cantitatea de resurse pe care spitalul trebuie să o trateze pacienților săi.
În octombrie 2015, diagnosticele utilizate pentru a determina DRG se bazează pe codurile ICD-10.
DRG-urile au fost folosite din punct de vedere istoric pentru îngrijirea bolnavilor, însă Legea privind Curele de la Al XXI-lea, adoptată la sfârșitul anului 2016, a solicitat Centrelor Medicare și Medicaid Services să dezvolte anumite DRG-uri aplicabile intervențiilor chirurgicale ambulatorii, care trebuie să fie cât mai asemănătoare posibil DRG care s-ar aplica aceleiași intervenții chirurgicale efectuate pe bază de stationar.
Medicare și asigurători privați pilonează, de asemenea, noi sisteme de plăți care sunt similare cu sistemul actual DRG, dar cu unele diferențe-cheie, inclusiv o abordare care combină ambulatoriu și ambulatoriu într-un singur pachet de plăți. În general, ideea este că plățile incluse în pachete sunt mai eficiente și duc la obținerea unor rezultate mai bune pentru pacienți decât plățile taxă pentru serviciu (cu furnizorii fiind plătiți pe baza fiecărui serviciu efectuat)
Aflați mai multe despre acest lucru în "DRG 101: Ce este DRG și cum funcționează?" Și în acest rezumat al DRG, publicat de CMS.

Aflând cât de mult un spital este plătit pentru un DRG dat

Pentru a afla cât de mult este plătit un spital pentru o anumită spitalizare, trebuie să știți mai întâi ce a fost desemnat DRG pentru spitalizare. În plus, trebuie să știți rata de bază a spitalului, care este, de asemenea, descrisă drept "rata de plată per caz". Sunați departamentul de facturare, contabilitate sau de gestionare a cazurilor spitalului și întrebați ce este rata de bază a Medicare.
Fiecărui DRG i se atribuie o greutate relativă pe baza valorii medii a resurselor necesare pentru îngrijirea unui pacient alocat DRG-ului respectiv. Puteți căuta greutatea relativă pentru DRG-ul dvs. particular prin descărcarea unei diagrame furnizate de Centrele pentru Medicare și Medicaid Services conform următoarelor instrucțiuni:

Accesați această pagină web pe site-ul CMS.
Derulați în jos în partea de jos a paginii. Localizați zona intitulată "Descărcări".
Descărcați tabelul 5 (regula finală și nota de corecție, aceasta este pentru Anul fiscal 2018).
Deschideți fișierul care afișează informațiile ca o foaie de calcul Excel (fișierul care se termină cu ".xlsx".)
Coloana denumită "greutăți" arată greutatea relativă pentru fiecare DRG.

Greutatea medie relativă este de 1,0. DRG-urile cu o greutate relativă mai mică de 1,0 sunt mai puțin utilizate pentru tratarea resurselor și sunt, în general, mai puțin costisitoare de tratat. DRG-urile cu o greutate relativă mai mare de 1,0 necesită, în general, mai multe resurse pentru a fi tratate și sunt mai scumpe pentru tratare. Cu cât greutatea relativă este mai mare, cu atât sunt necesare mai multe resurse pentru a trata un pacient cu DRG. De aceea, situațiile medicale foarte grave, cum ar fi transplanturile de organe, au cea mai mare greutate DRG.
Pentru a afla cât de mulți bani a fost plătit spitalul pentru spitalizarea dvs., trebuie să multiplicați greutatea relativă a DRG-ului prin rata de bază a spitalului. Iată un exemplu cu un spital care are o rată de plată de bază de 6.000 USD atunci când greutatea dvs. relativă a DRG este 1.3:
6.000 $ X 1.3 = 7.800 $. Spitalul tău a fost plătit 7.800 de dolari pentru spitalizarea ta.

Cum funcționează o rată de bază pentru un spital??

Rata de bază a plății este defalcată într-o parte a forței de muncă și o parte non-forță de muncă. Porțiunea de muncă este ajustată în fiecare zonă pe baza indicelui salarial. Porțiunea non-muncă variază pentru Alaska și Hawaii, în funcție de o ajustare a costului vieții.
Deoarece costurile resurselor de sănătate și de muncă variază în întreaga țară și chiar de la spital la spital, Medicare atribuie o rată diferită de bază de plată pentru fiecare spital care acceptă Medicare. De exemplu, un spital din Manhattan, New York, are probabil costuri mai ridicate ale forței de muncă, costuri mai mari pentru a-și menține facilitatea și costuri mai mari ale resurselor decât un spital din Knoxville, Tennessee. Spitalul din Manhattan are probabil o rată mai mare de plată decât spitalul Knoxville.
Alte lucruri pe care factorii Medicare în determinarea ratei mixte a spitalelor dvs. includ dacă este sau nu un spital de predare cu rezidenți și stagiari, indiferent dacă este sau nu într-o zonă rurală și dacă îi îngrijorează sau nu o parte disproporționată a populației sărace și neasigurate. Fiecare dintre aceste lucruri tinde să crească rata de bază a spitalelor.
În fiecare octombrie, Medicare atribuie fiecărui spital o nouă rată de plată. În acest fel, Medicare poate ajusta cât de mult plătește un anumit spital, bazându-se nu numai pe tendințe naționale, cum ar fi inflația, ci și pe tendințele regionale. De exemplu, pe măsură ce o zonă geografică devine mai dezvoltată, un spital din zona respectivă își poate pierde denumirea rurală.

Sunt spitalele care fac sau pierd bani?

Dupa ce sistemul MS-DRG a fost implementat in 2008, Medicare a stabilit ca ratele de plata pe baza de spitale a crescut cu 5,4 la suta, ca urmare a codificarii imbunatatite (adica, nu ca urmare a a tot ceea ce are de a face cu severitatea pacientilor probleme medicale ). Astfel, Medicare a redus ratele plăților de bază pentru a ține cont de acest lucru. Dar grupurile spitale susțin că creșterea datorată îmbunătățirii codării a fost de fapt doar de 3,5% și că ratele lor de bază au fost reduse cu prea mult, rezultând 41,3 miliarde de dolari în veniturile pierdute din 2013 până în 2028.
Spitalele din zonele rurale se luptă din ce în ce mai mult, închiderea spitalelor în zonele rurale fiind din ce în ce mai frecventă în ultimii ani. Există, de asemenea, indicii potrivit cărora chiar și spitalele bine înființate și foarte traficate pierd bani în anumite zone, dar acest lucru se datorează, în parte, unei supraabundări a tehnologiilor la prețuri ridicate, reproduse în mai multe spitale în aceeași locație geografică, extinderi de infrastructură.
Cele mai mari spitale non-profit, cu toate acestea, au câștigat 21 miliarde dolari în venituri din investiții în 2017, și cu siguranță nu se luptă financiar. Provocarea este cum să se asigure că unele spitale nu operează în roșu în cadrul acelorași sisteme de plată care au pus bine în spital alte domenii profitabile. Cu toate acestea, este o sarcină complexă care implică mai mult decât sistemele de plăți bazate pe DRG și promite să continue să fie o provocare pentru viitorul previzibil.