Cum funcționează maximul din buzunar

Suma maximă de asigurare de sănătate este cea mai mare sumă de bani pe care o veți plăti în fiecare an pentru costul asistenței medicale, presupunând că beneficiați de îngrijire acoperită de planul de asigurare și de utilizarea în spitale și medici în rețea.
După ce ați plătit destul de deductibile, co-plătiți și co-asigurare pentru a vă atinge maximul din buzunar, compania dvs. de asigurări de sănătate plătește pentru restul rețelei dumneavoastră de asistență medicală necesară din punct de vedere medical pentru restul acelui an.
Dar, nu merge întotdeauna în acest fel. Deși maximul din buzunar este conceput pentru a vă limita riscul financiar atunci când aveți costuri ridicate de îngrijire a sănătății, expune compania dvs. de asigurări de sănătate la un risc financiar mai mare. Deci, companiile de asigurări de sănătate au dezvoltat tehnici creative pentru a atenua acest risc. Aceste tehnici provoacă confuzie cu privire la ceea ce contează pentru maximul din buzunar, ceea ce vă plătește asigurătorul dvs. de sănătate după ce ați ajuns la el și cât de mult este într-adevăr limita de buzunar.

Cum maximă de ieșire din buzunar De obicei Lucrări

Să aruncăm o privire la un exemplu: aveți o deductibilă de 1.000 de dolari, o coasigurare de 20 de procente și o limită de 5.000 de dolari pe an.
Îți rupi glezna. Ai fost dus la operație în acea noapte. Locul vostru chirurgical devine infectat. Sunteți spitalizat timp de două săptămâni, aveți două intervenții chirurgicale și obțineți antibiotice iv la domiciliu prin intermediul asistenței medicale la domiciliu timp de încă trei săptămâni.
Iată cum vor fi facturile tale fără un maxim de buzunar versus cu un maxim de $ 5.000 de buzunar:

Biletul pentru camera de urgență este de 4.000 de dolari.
- Fără limită de buzunar, plătiți deductibilitatea de 1.000 $ și coinzația de 600 $.
- Cu o limită de buzunar, plătiți aceeași sumă deductibilă de $ 1.000 și coinsurance de 600 USD.
Contul dvs. de la spital este de 40.000 $.
- Fără limită de buzunar, plătiți coaching de 8.000 de dolari (20%),.
- Cu o limită de buzunar, plătiți doar 3.400 USD. Ați atins maximul din buzunar și vă opriți să plătiți (suma totală de 5.000 dolari vine de la deductibilul dvs. de 1000 USD, coasigurarea în valoare de 600 USD pentru vizita ER și co-asigurarea de 3.400 USD pentru factura de spitalizare).
Legea pentru îngrijirea sănătății la domiciliu este de 3.000 de dolari.
- Fără limită de buzunar, plătiți co-asigurare de 600 USD.
- Cu o limită de buzunar, nu plătiți nimic. Asigurătorul dvs. de asigurări sociale de sănătate plătește întregul cost de îngrijire a sănătății la domiciliu, pentru că ați atins deja maximum maxim de buzunar.
Costul total al gleznei tale este de 47.000 de dolari.
- Fără limită de buzunar, plătiți 10,200 USD; asiguratorul dvs. plătește 36.800 de dolari.
- Cu limita de buzunar, plătiți 5.000 $; asiguratorul dvs. plătește 42.000 de dolari.

Aveți nevoie de mai multe servicii de îngrijire a sănătății în cursul anului.
- Fără limită de buzunar, ați plăti co-asigurarea de 20%.
- Cu limita de buzunar, nu plătiți nimic.

Regulile out-of-pocket variază considerabil înainte de 2014

Limita de 5 000 de dolari pe care ți-ai dat-o de buzunar ți-a economisit mulți bani, dar ți-a costat compania de asigurări de sănătate atât cât te-a salvat. Înainte ca Legea privind îngrijirile accesibile să înceapă să limiteze limitele de buzunar, unii asigurători de sănătate au folosit strategii diferite pentru a-și menține costurile (și primele) cât mai scăzute. Aceste ajustări au schimbat mai mult din costul îngrijirii dvs. de sănătate: plătiți mai mult și plătiți mai puțin. Asiguratorii au folosit trei tehnici de bază pentru a face acest lucru, dintre care nici unul nu mai este permis, datorită ACA:

1. Fransiza
2. Coplățile
3. Coinsurance pentru droguri
4. Coinsurance pentru teste
5. Coinsigurarea pentru îngrijirea în afara rețelei
Prima tehnică a făcut mai greu pentru tine să ajungi la limită, prin faptul că nu ți-ai creditat toate cheltuielile spre maximul din buzunar. Un asigurător poate să fi decis să nu aprecieze una sau mai multe dintre acestea la limită: Să presupunem că regulile planului dvs. de sănătate nu au creditat deductibilul la maximul tău de buzunar. Dacă ai avea o deductibilă de 1.000 de dolari și un maxim de 5.000 de dolari în afara buzunarului, ar trebui să plătești 6000 de dolari înainte ca asigurătorul să primească 100% din costuri. Un studiu efectuat de HealthPocket în 2013 a arătat că 38% din planurile de sănătate achiziționate privat nu au creditat deductibilul către maximul din buzunar.
În cea de-a doua tehnică, asigurătorul nu a plătit 100% din costurile pentru sănătate după ce ați atins limita de buzunar.
1. De exemplu, un plan de sănătate poate să fi cerut să continuați să plătiți un copay de fiecare dată când vedeți medicul, chiar dacă ați ajuns deja la maximum de buzunar. În acest caz, atingerea maximului v-ar fi protejat să plătiți co-asigurarea pentru restul anului, dar nu să plătiți copay.
2. Aflați diferența dintre copays și coinsurance.
3. Unele planuri de sănătate au exclus coasigurarea medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală din maximul maxim. În acest caz, va trebui să continuați să vă plătiți cota de costuri de prescripție chiar și după ce ați ajuns la limita de buzunar. Dacă ai avut o co-asigurare de 30% pentru droguri și ai fost la un medicament biologic de mare preț, care costă 30.000 de dolari pe an, ai plăti 9.000 de dolari pentru acel drog, chiar dacă ai avut un maxim de 5.000 de dolari în afara buzunarului.

Cea de-a treia tehnică a creat maxime separate de buzunar pentru diferite părți ale asigurării de sănătate. Exemplul cel mai frecvent a avut un maximum de buzunar pentru medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală și un maxim de buzunar maxim pentru toate celelalte.
1. După ce ați atins limita de buzunar pentru droguri, asiguratorul a acoperit 100% din costul prescripțiilor, dar ați continuat să plătiți cota dvs. de costuri non-droguri. După ce ați ajuns la maximul din buzunar pentru orice altă acoperire, asiguratorul a acoperit 100% din costurile non-de îngrijire a sănătății dvs., dar ați continuat să plătiți partea dvs. de costuri de droguri, dacă nu ați întâlnit, de asemenea, maximul de droguri în afara buzunarului.
2. Compania de asigurări de sănătate nu a acoperit 100% din asistența medicală până când nu ați ajuns ambii out-of-limită de buzunar. Dacă fiecare limită a fost de 5.000 de dolari, ați plătit 10.000 dolari înainte ca planul de sănătate să plătească 100%.

Actul de îngrijire accesibilă și maximul maxim de buzunar

Nu numai că aceste tehnici de diminuare a riscurilor erau confuze pentru consumatori, dar și ei lăsau oamenii să se simtă ca și cum ar fi fost tratați nedrept. La urma urmei, dacă ai avea un buzunar maxim de 5.000 de dolari, atunci de ce ar fi trebuit să plătești 9.000 de dolari în afara unui buzunar pentru un medicament pe bază de prescripție medicală care a fost acoperit de planul tău de sănătate? Parlamentarii au răspuns la această frustrare a consumatorilor prin reglementarea limitelor de asigurare de sănătate în afara limitelor de buzunar.
Actul de îngrijire accesibilă face ca maximele din buzunar să fie mai puțin complicate. Ea plasează o limită pentru cât de mult poate fi în fiecare an maximul din buzunar. Se impune ca deductibilele, copiașii și coasigurarea să fie creditate la limita de buzunar. Această cerință elimină numărul unu al tehnicii de reducere a riscurilor al asigurătorilor de sănătate.
ACA solicită planurile de sănătate să plătească 100% din costurile pentru îngrijirea acoperită din partea furnizorilor în rețea pentru restul anului, odată ce limita de buzunar a fost atinsă. Această cerință elimină tehnica numărul doi.
În 2017, planurile de sănătate non-grandfathered nu pot avea maxime de peste 750 de dolari pentru o singură persoană sau 14.300 dolari pentru o familie (și limitele individuale în afara buzunarului trebuie să fie încorporate în planurile de sănătate ale familiei, membrul familiei nu poate fi obligat să plătească mai mult de 7 150 USD).
În 2018, aceste limite vor crește la 7,350 $ pentru un individ și 14,700 $ pentru o familie. Așa cum se întâmplă întotdeauna, planurile de sănătate vor putea avea limite de buzunar mult sub aceste sume (și multe voințe), dar nu deasupra lor.
ACA a creat, de asemenea, o subvenție de asigurări de sănătate care scade maximul din buzunar pentru persoanele eligibile de mijloace modeste și care va continua să se aplice în 2018.
Subvenția și cea mai mare parte a protecției consumatorilor ACA au început la 1 ianuarie 2014. Cu toate acestea, unele planuri mari de sănătate ale grupului nu au fost obligate să se conformeze până în anii de planificare care au început la 1 ianuarie 2015 sau după această dată (dacă au administrat separat acoperirea medicală și baza de prescripție medicală, li sa permis să aibă limite separate în afara buzunarului în 2014). Planurile bunicate nu trebuie să respecte toate regulile ACA, astfel încât să poată continua să utilizeze vechile reguli privind maximele maxime. În statele care le permit încă să existe, planurile de bun venit pot continua să folosească maximele pre-ACA în afara buzunarelor, însă planurile de bunuri vor trebui să se încheie până la sfârșitul anului 2018.

Cum mă protejez pe mine înșivă?

Nu vă lăsați înclinați în plăcere, deoarece protecția consumatorilor este în vigoare. Există încă unele costuri pe care le veți fi responsabile pentru plata după întâlnirea cu maximul din buzunar. Acestea includ:

Lucrurile pe care planul dvs. de sănătate le decide nu sunt necesare din punct de vedere medical.
Partea facturată în balanță și partajarea costurilor pentru asistența medicală în afara rețelei.
Lucruri care nu sunt acoperite de planul dvs. de sănătate, cum ar fi chirurgia cosmetică.
Distribuirea de costuri pentru lucruri care nu sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate. Aceste beneficii neesențiale sunt avantaje suplimentare pe care planul dvs. de sănătate nu trebuie să le ofere, ci le alege.
Primele de asigurare de sănătate.

Fiecare plan de sănătate oferă un rezumat al beneficiilor și o acoperire sau o descriere sumară a planului, care detaliază ce limită din buzunar este la fel de bine ca și ce nu se creditează pentru aceasta. Luați notă de acest lucru când comparați planurile în timpul înscrierii deschise sau atunci când faceți cumpărături pentru asigurarea de sănătate. De asemenea, puteți să vă numiți planul de sănătate și să întrebați.
Nu există nimic neetic cu privire la asigurătorii de sănătate care încearcă să-și limiteze riscul atâta timp cât acționează în cadrul legii și oferă o explicație clară a termenilor unei politici. Povara este tu pentru a vă asigura că înțelegeți pe deplin normele planului dvs. de sănătate. Trebuie să înțelegeți cât de mult ați putea fi în cârlig pentru fiecare an, astfel încât să aveți posibilitatea să calculați în mod corespunzător bugetul și să creați planuri de urgență pentru un scenariu cel mai defavorabil.

Cum ar modifica AHCA regulile?

Legea privind sănătatea americană (AHCA) a trecut la Casa la începutul lunii mai. Senatul își scrie propria versiune, dar nu au avut nici o audiere sau dezbatere publică, așa că nu știm cât de multă versiune a Casei pe care intenționează să o păstreze.
Dar versiunea House a proiectului de lege păstrează limitele ACA în afara buzunarului în loc. Cu toate acestea, ar permite, de asemenea, statelor să caute derogări în temeiul cărora ar putea redefini ceea ce este considerat un beneficiu esențial pentru sănătate. Iar limitele de buzunar ale ACA nu se aplică decât beneficiilor esențiale pentru sănătate. Deci, dacă un stat ar permite, de exemplu, asigurătorilor de sănătate să ofere planuri individuale de piață care nu acoperă maternitatea (prin redefinirea beneficiilor pentru sănătate esențiale și fără includerea îngrijirii maternității pe listă), costul îngrijirii maternității ar fi complet depășit, de buzunar pentru noii părinți, și nu ar conta pentru maximul lor de asigurare din planul de asigurare.
.