Cum funcționează revizuirea utilizării

Revizuirea utilizării este procesul de a vă asigura că serviciile de sănătate sunt utilizate în mod corespunzător. Scopul revizuirii utilizării este să se asigure că pacienții beneficiază de îngrijirea de care au nevoie, că sunt administrați prin metode dovedite, furnizate de un furnizor de servicii medicale adecvate și livrate într-un cadru adecvat. Acest lucru ar trebui să ducă la o îngrijire de înaltă calitate administrată cât mai economic posibil.

Cine utilizează analiza utilizării?

UR se efectuează de către companiile de asigurări de sănătate, dar și de spitale, companii de sănătate la domiciliu și numeroase alte tipuri de furnizori de servicii medicale. Se poate face în timp ce se administrează grijă, cunoscută ca UR concomitent, sau după terminarea îngrijirii, cunoscută ca UR retrospectivă.
UR este frecvent, dar nu întotdeauna, efectuată de asistente medicale. De obicei, asistentele medicale au protocoale care definesc ce este de îngrijire de înaltă calitate și de cine și în ce cadru ar trebui administrat. UR asistente medicale la spitale si companiile de sanatate acasa lucreaza indeaproape cu omologii lor UR asistenta la companiile de asigurari de sanatate, precum si cu echipa de imbunatatire a calitatii, echipa de asistenta sociala, echipa de planificare de descarcare de gestiune si personalul clinic ingrijirea pacientului.
Uneori, asistentul spitalului UR este și planificatorul de descărcare de gestiune. Atunci când planificarea UR și planificarea descărcării sunt combinate într-o singură funcție, este cunoscută sub numele de gestionarea cazurilor.

Un exemplu de revizuire a utilizării

Sam este admis la UTI prin camera de urgență în mijlocul nopții după un accident de mașină. În dimineața următoare, asistentul spitalului UR se uită la dosarul medical al lui Sam și ia notă de toate problemele și tratamentele medicale.
Ea se consultă cu protocoalele ei pentru a se asigura că UTI este cel mai bun loc pentru tratamentul lui Sam. De exemplu, s-ar putea ca Sam să beneficieze de transferul la un UTI de traume de specialitate la centrul regional de traume. Alternativ, ar putea fi faptul că rănile lui Sam nu sunt atât de severe și tratamentele sale nu sunt atât de complexe încât să justifice că sunt în UTI; el ar putea fi îngrijit mai eficient și economic în unitatea de micșorare a ICU sau pe o podea chirurgicală.
De cele mai multe ori, va constata că pacienții sunt îngrijiți la nivelul corect de serviciu, că Sam ar trebui să se afle acolo unde este. Cu toate acestea, dacă protocoalele sale sugerează că un alt nivel de îngrijire ar fi mai adecvat, ar discuta acest lucru cu medicul lui Sam.
Uneori medicul poate furniza informații suplimentare, care clarifică faptul că Sam are dreptate unde trebuie să fie. De altă dată, devine clar că Sam ar fi îngrijit mai adecvat într-un cadru diferit, de exemplu, unitatea de reducere a UTI sau unitatea de traumatisme din centrul de traumă ICU. Dacă acesta este cazul, asistenta medicală UR lucrează împreună cu medicul și cu personalul medical, pentru a-l obține pe Sam unde se poate îngriji cel mai bine și cel mai eficient.
Asistenta spitalului UR comunică cu asistentul medical UR la compania de asigurări de sănătate a lui Sam. Planul de sănătate al asistentului medical UR compară rezultatele și tratamentele lui Sam cu protocoalele planului de sănătate. Apoi, ea comunică înapoi spitalului UR ceva în sensul că planul de sănătate aprobă admiterea și tratamentul lui Sam și autorizează patru zile de spitalizare. Ar putea adăuga instrucțiuni pentru a lua legătura cu ea dacă va deveni evident că Sam va avea nevoie de mai mult de patru zile de spitalizare.
Asistența spitalului UR urmărește progresul lui Sam în fiecare zi sau două. Dacă i se va da seama că Sam nu va fi suficient de sănătos pentru a fi eliberată înainte de cele patru zile aprobate de asistenta medicală a planului de sănătate, acesta va contacta asistenta medicală a planului de sănătate cu o actualizare a stării și tratamentelor lui Sam.
Dacă spitalul notifică asistenta medicală a planului de sănătate, că Sam nu va fi gata să se întoarcă acasă când este anticipată, asistenta medicală a planului de sănătate va consulta protocoalele sale și fie va aproba mai multe zile de spitalizare, fie va sugera un set de îngrijire alternativă mai adecvată. De exemplu, dacă Sam are nevoie de terapie intensivă fizică, dar nu și de celelalte servicii medicale pe care spitalele de îngrijire medicală le oferă, asistenta UR a planului de sănătate ar putea sugera transferarea lui Sam într-o instituție de reabilitare internat, unde poate obține terapia fizică și asistența medicală de care are nevoie mai mult.

Revizuirea utilizării în planul dvs. de sănătate

UR realizat de planul dvs. de sănătate este similar cu UR făcut într-un spital, dar cu câteva diferențe. De exemplu, dacă o admitere la spital nu trece UR în planul de sănătate, planul de sănătate va nega probabil revendicarea atunci când spitalul trimite factura. Planul dvs. de sănătate nu va plăti pentru îngrijire pe care nu crede că este necesar din punct de vedere medical sau care nu este livrat într-un cadru adecvat.
Acestea fiind spuse, există proceduri de recurs în vigoare pe care le puteți utiliza medicul dumneavoastră și medicul dacă planul dvs. de sănătate neagă o cerere.