Cum este determinat DRG-ul tău

Medicare și multe companii de asigurări de sănătate plătesc spitale care utilizează DRG-uri sau grupări legate de diagnostic. Aceasta înseamnă că spitalul este plătit pe baza diagnosticului pacientului admis, mai degrabă decât pe baza faptului că acesta a petrecut efectiv îngrijirea pacientului spitalizat.
Dacă un spital poate trata un pacient în timp ce cheltuie mai puțini bani decât plata DRG pentru acea boală, spitalul face un profit. Dacă, în timp ce pacientul spitalizat este tratat, spitalul cheltuiește mai mulți bani decât plata prin DRG, spitalul va pierde bani din spitalizarea pacientului respectiv. Acest lucru este menit să controleze costurile de îngrijire a sănătății prin încurajarea îngrijirii eficiente a pacienților spitalizați.

De ce ar trebui să aveți grijă cum este determinat un DRG

Dacă sunteți pacient, înțelegerea elementelor de bază ale factorilor care influențează alocarea DRG vă poate ajuta să înțelegeți mai bine factura dvs. din spital, ceea ce plătiți compania dvs. de asigurări de sănătate sau Medicare sau de ce ați fost alocat un anumit DRG.
Dacă sunteți mai degrabă un medic decât un pacient, înțelegerea procesului de atribuire a unui DRG vă poate ajuta să înțelegeți modul în care documentația dvs. din dosarul medical afectează DRG și ce Medicare va rambursa pentru o anumită spitalizare a unui pacient. De asemenea, vă va ajuta să înțelegeți de ce coderii și personalul de conformitate vă pun întrebările pe care le adresează.

Pași pentru determinarea unui DRG

Aceasta este o scurtare simplificată a pașilor de bază pe care un coder al spitalului le utilizează pentru a determina DRG-ul unui pacient internat în spital. Asta nu este exact cum face coderul; în lumea reală, coderii au o mulțime de ajutor din partea software-ului.

1. Determinați diagnosticul principal pentru admiterea pacientului.
2. Determinați dacă există sau nu o procedură chirurgicală.
3. Determinați dacă au existat condiții sau complicații semnificative comorbide. O condiție comorbidă este o problemă medicală suplimentară care se întâmplă în același timp cu problema medicală principală. S-ar putea să fie o problemă înrudită sau total neînrudită.

Un exemplu

Să zicem că doamna Gomez în vârstă vine la spital cu un gât femural rupt, cunoscut mai des ca un șold rupt. Ea necesită intervenție chirurgicală și suferă o înlocuire completă a șoldului. În timp ce se recuperează de la intervenția chirurgicală a șoldului, problema de inimă cronică crește și dezvoltă insuficiență cardiacă congestivă acută. În cele din urmă, medicii ei au înnebunit insuficiența cardiacă a doamnei Gomez, se vindecă bine și este eliberată într-o unitate de reabilitare pentru terapie intensivă fizică înainte de a se întoarce acasă.
Diagnosticul principal al doamnei Gomez ar fi o fractură a gâtului femurului. Procedura ei chirurgicală este legată de diagnosticul principal și reprezintă o înlocuire completă a șoldului. În plus, are o stare comorbidă majoră: insuficiență cardiacă congestivă sistolică acută.
Când coderul introduce toate aceste informații în software, software-ul va scuipa un DRG de 469, intitulat "Înlocuirea majoră a articulațiilor sau reatașarea unei extremități inferioare cu MCC".

Mai multe despre pasul 1: Diagnosticul principal

Cea mai importantă parte din atribuirea unui DRG este obținerea diagnosticului principal corect. Acest lucru pare simplu, dar poate fi dificil, mai ales atunci cand un pacient are mai multe probleme medicale diferite, in acelasi timp. Potrivit CMS, diagnosticul principal este conditia stabilita dupa studiu pentru a fi in principal responsabil pentru admitere.
Diagnosticul principal trebuie să fie o problemă care a fost prezentă când ați fost internat în spital; aceasta nu poate fi ceva care sa dezvoltat după admiterea dvs. Acest lucru poate fi dificil, deoarece uneori medicul dumneavoastră nu știe ce este de fapt greșit cu tine când te-ai admis la spital. De exemplu, poate sunteți admiși la spital cu dureri abdominale, dar medicul nu știe ce cauzează durerea. Îi ia un pic de timp pentru a determina că aveți cancer de colon și că cancerul de colon este cauza durerii tale. Deoarece cancerul de colon a fost prezent la admitere, chiar dacă medicul nu știa ce cauzează durerea atunci când ați fost admis, cancerul de colon poate fi atribuit ca diagnostic principal.

Mai multe despre pasul 2: Procedura chirurgicală

Deși acest lucru pare tăiat și uscat, la fel ca cele mai multe lucruri despre asigurările de sănătate și Medicare, nu este așa. Există câteva reguli care determină dacă și cum procedurile chirurgicale influențează un DRG.
În primul rând, Medicare definește ceea ce contează ca o procedură chirurgicală în scopul atribuirii unui DRG și ceea ce nu se consideră o procedură chirurgicală. Unele lucruri care par a fi proceduri chirurgicale pentru pacientul care are procedura nu contează efectiv ca o procedură chirurgicală atunci când vă atribuie DRG.
În al doilea rând, este important să știți dacă procedura chirurgicală în cauză se află în aceeași categorie de diagnostic majoră ca și diagnosticul principal. Fiecare diagnostic principal face parte dintr-o categorie majoră de diagnosticare, bazată pe sisteme de corp. Dacă Medicare consideră că procedura dvs. chirurgicală se încadrează în aceeași categorie de diagnostic majoră ca și diagnosticul principal, DRG dvs. va fi diferit decât dacă Medicare consideră că procedura dvs. chirurgicală nu are legătură cu diagnosticul principal. În exemplul de mai sus cu doamna Gomez, Medicare consideră că intervenția chirurgicală de înlocuire a șoldului și șoldul fracturat se află în aceeași categorie majoră de diagnosticare.

Mai multe despre pasul 3: Condiții comorbide și complicații

Din moment ce utilizează mai multe resurse și costă probabil mai mult pentru a îngriji un pacient ca doamna Gomez, care are atât șold rupt, cât și insuficiență cardiacă congestivă acută decât o îngrijește pe un pacient cu șold rupt și fără alte probleme, mulți DRG iau acest lucru în considerare. Medicare distinge chiar și condițiile majore de comorbid cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă acută sau septicemia și condițiile de comorbiditate care nu sunt așa de majore, cum ar fi o boală acută de BPOC cronică, deoarece condițiile comorbide majore necesită mai multe resurse pentru a trata decât cele mai importante condiții comorbide . În astfel de cazuri, pot exista trei DRG-uri diferite, cunoscute sub numele de triplet DRG:

1. Un DRG care plătește mai puțin pentru diagnosticul principal, fără condiții comorbide sau complicații.
2. Un DRG cu venituri medii pentru diagnosticul principal cu o stare comorbidă, care nu este atât de importantă. Acest lucru este cunoscut ca un DRG cu un CC sau a comorbid condition.
3. Un DRG cu costuri mai mari pentru diagnosticul principal cu o stare comorbidă majoră, cunoscut ca DRG cu un MCC sau major comorbid condition.

Dacă sunteți un medic care primește întrebări de la coder sau departamentul de conformitate, multe dintre aceste întrebări vor viza să se stabilească dacă pacientul a fost tratat pentru CC sau MCC în timpul șederii sale în spital, în plus față de tratamentul pentru principal diagnostic.
Dacă sunteți un pacient care vă uită la factura sau explicația beneficiilor și compania dvs. de asigurări de sănătate plătește pentru spitalizări pe baza sistemului de plăți DRG, veți vedea acest lucru reflectat în titlul DRG-ului pe care vi l-ați atribuit. Un titlu DRG care include "cu MCC" sau "cu CC" înseamnă că, în plus față de tratarea diagnosticului principal la care ați fost admis, spitalul și-a folosit resursele pentru a trata o afecțiune comorbidă în timpul spitalizării.