Post AHCA, ce urmează pentru reforma sistemului de sănătate?
ACA sa confruntat cu obstacole anterioare, incluzând cazul Curții Supreme din 2012 care a constatat că mandatul individual al legii este constituțional (dar nu și cerința ca statele să extindă Medicaid pentru a menține finanțarea Medicaid existentă) și cazul Curții Supreme din 2015, în care ACA subvențiile de prime au fost determinate ca fiind legale în fiecare stat. Și, bineînțeles, a existat o serie de atacuri legislative asupra legii de când a fost adoptată. Nici una din aceste acte legislative nu a avut vreodată o șansă reală, totuși datorită stiloului de veto al președintelui Obama.
Lucrurile păreau foarte diferite începând cu data de 9 noiembrie 2016. Cu o majoritate republicană în ambele camere ale Congresului și un republican din Casa Albă care se luptase pe o platformă de abrogare a ACA chiar de la porți, GOP să facă bine pe șapte ani de promisiuni de a abroga ACA.
Dar ACA a devenit strâns țesută în structura sistemului nostru de asigurări de sănătate, iar numărul persoanelor cu asigurare de sănătate a crescut cu aproximativ 20 de milioane ca urmare a ACA (în special prin expansiunea Medicaid și acoperirea individuală a pieței, deși unii sunt tineri adulții care au obținut acoperire în cadrul planurilor de sănătate ale părinților lor). Abrogarea și / sau înlocuirea ACA sa dovedit a fi mai dificilă decât a apărut pentru prima oară.
Ce'sa întâmplat așa de departe?
În ianuarie, înainte de preluarea mandatului de către Trump, Congresul a aprobat rezoluția bugetului S.Con.Res.3, care a făcut rostul în procesul de abrogare a aspectelor legate de cheltuieli ale ACA. Rezoluția a adresat comisiilor congresului sarcina de a elabora un proiect de lege de reconciliere care să fie folosit pentru a abroga sau modifica părți ale ACA care afectează în mod direct bugetul federal (facturile de reconciliere sunt indispensabile, deci nu trebuie decât să treacă printr-o majoritate simplă; , cu toate acestea, la dispozițiile care au un impact direct asupra bugetului).Începând cu anul 2017 au fost introduse câteva acte legislative de neconcilieri legate de ACA, dar niciunul dintre ele nu a avansat la vot. Proiectul de lege privind reconcilierea care a rezultat din rezoluția bugetară din ianuarie - Legea privind sănătatea americană sau AHCA - a fost introdusă la începutul lunii martie.
Dar după 18 zile de negocieri și schimbări de ultimă oră, Trump și președintele Casei Paul Ryan (R, Wisconsin) au tras minutele înainte de un vot al Camerei pe 24 martie. La scurt timp, Ryan a dat o scurtă conferință de presă în care a spus că ACA a fost aici pentru a rămâne în viitorul previzibil și că republicanii urmau să treacă la alte puncte de pe ordinea de zi.
Cu toate acestea, sentimentul era de scurtă durată. Până la începutul săptămânii următoare, Ryan a observat că AHCA a revenit pe masă. House Freedom Caucus, un grup conservator de Reprezentanți Reprezentanți, alături de alți parlamentari cu privire la sfârșitul conservator al spectrului, a avut o campanie intensă în legătură cu ideea abrogării ACA și nu a vrut să renunțe așa de repede.
De ce AHCA a eșuat pentru prima oară în jurul valorii?
Republicanii au majoritate în Parlament, dar dacă mai mult de 22 de republicani au rupt rândurile cu partidul lor, măsura nu va trece. În timpul showdown-ului din martie asupra AHCA, au existat cel puțin 33 de republicani care nu au sprijinit legislația (democrații au fost total opuși).Dar cei 33 de republicani nu au fost uniti în punctul lor de vedere; au avut motive foarte diferite pentru a se opune AHCA. La sfârșitul conservator al spectrului, membrii Freedom Caucus credeau că legislația nu a mers suficient de departe pentru a abroga ACA, pe care ei ar dori să o elimine pe deplin (legislația de reconciliere nu ar putea să abroge pe deplin ACA, dar Caucazul Libertății membrii au vrut un proiect de lege cel puțin la fel de robust ca HR3762, care a fost respins de președintele Obama în 2016).
Si, pe termen mai moderata a spectrului, parlamentarii ingrijorat de proiectia CBO ca populatia neasigurate ar creste cu 24 de milioane de oameni in urmatorul deceniu in cadrul AHCA, precum si despre modificarile AHCAs la extinderea Medicaid si Federala Medicaid de finantare.
Ce's Happening cu Runda 2?
Pana la inceputul lunii aprilie, republicanii House, cu implicarea puternica a vicepresedintelui Mike Pence, si secretarul HHS, Tom Price, au parut a fi pe punctul de a-si elibera legislatia modificata, dar inca erau in negocieri cu privire la schimbarile care ar fi incluse.Problema provine din faptul că disidența republicană în prima rundă a venit de la moderați, precum și de la cei de la extrema dreaptă a spectrului politic. Modificările introduse pentru a calma membrii Freedom Caucus sunt sigur de a înstrăina republicanii moderați și invers.
Initial, liderii Pence si republicani ofereaau o propunere care sa includa un sistem de renuntare pe care statele ar putea sa-l foloseasca pentru a modifica cerintele esentiale de sanatate ale ACA si interdictia ACA de a-si baza primele de asigurari de sanatate asupra istoricului medical al solicitantilor. Membrii Freedom Caucus doresc ca statele să-și poată defini propriile beneficii esențiale pentru sănătate, pentru a reduce domeniul de acoperire al asigurărilor de sănătate. Ei doresc, de asemenea, să elimine practica curentă a enrolleesilor sănătoși și bolnavi care plătesc aceleași prime.
În cadrul ACA, primele pot varia în funcție de vârstă (cu un raport de 3: 1 pentru persoanele înscrise în vârstă față de cei mai tineri), consumul de tutun (cu un raport de până la 1,5: 1) și codul poștal. Dar istoria medicală a unui solicitant nu face parte din ecuație.
Înainte de 2014, companiile de asigurări de sănătate din majoritatea statelor ar putea examina istoricul medical al solicitanților și ar putea utiliza aceste informații pentru a determina primele. De asemenea, aceștia ar putea să respingă cererile în cazul în care condițiile preexistente erau destul de grave. Modificările propuse pentru AHCA nu ar permite asigurătorilor să respingă solicitanții pe baza istoricului medical, dar criticii au remarcat că, în cazul în care primele ar putea fi majorate drastic pentru solicitanții bolnavi, aceasta va eviscera, în esență, protecția ACA pentru persoanele cu condiții preexistente. Acest lucru este valabil mai ales dacă un stat va modifica, de asemenea, cerințele esențiale ale ACA privind beneficiile pentru sănătate, deoarece un solicitant ar putea constata că condițiile preexistente sunt "acoperite" din punct de vedere tehnic, dar planul nu oferă beneficii în zona de îngrijire necesară.
Pentru a liniști republicanii moderați, a fost suplinită și o propunere alternativă. Aceasta ar permite statelor să renunțe la derogări pentru a modifica beneficiile esențiale pentru sănătate și la rata de vârstă a ACA (astfel încât solicitanții mai în vârstă ar fi taxați de până la cinci ori mai mult decât solicitanții tineri, în loc de trei ori), dar nu ar permite primelor să se bazeze pe istoricul medical al solicitanților.
Până la 5 aprilie, disparitatea dintre cele două propuneri a provocat destrămarea discuțiilor, cel puțin temporar. House Freedom membrii Caucus nu doresc să procedeze fără o asigurare că statele vor putea lăsa asigurătorii să se întoarcă la utilizarea subscrierii medicale pentru a stabili primele, deoarece acestea cred că aceasta este cheia reducerii primelor pentru majoritatea populației (adică, cei care nu au condiții preexistente).
Și la celălalt capăt al spectrului, republicanii moderați cred că o revenire la primele bazate pe istoricul medical ar îndepărta, în esență, protecția ACA pentru persoanele cu condiții preexistente, ceea ce este una dintre cele mai populare prevederi ale legii.
Parlamentarii au propus utilizarea banilor alocați în cadrul AHCA pentru ca statele să-și stabilizeze piețele de asigurări și, în schimb, să-l pună spre recrearea grupurilor cu risc ridicat. Aceste grupuri cu risc ridicat ar acoperi persoanele care suferă de afecțiuni preexistente care sunt scoase din afara pieței private în cazul în care primele devin dependente de starea de sănătate a enrolleilor. 35 de state aveau baze de risc înalte înaintea ACA și erau de obicei subfinanțate. Întoarcerea la fondurile cu risc ridicat ca soluție este controversată și ar necesita o finanțare mult mai mare decât fondurile primite în trecut.
Unde mergem de aici?
Deși Trump și Pence au sugerat că o înțelegere vine în curând, negocierile par să fie departe de a se sfârși și nu au existat modificări disponibile publicului în textul AHCA. Negocierile ar putea continua după vacanța de primăvară, dar poate că nu este suficient să existe o bază mijlocie pentru ambele capete ale delegației republicane să se pună de acord asupra unei căi înainte.Dacă legislația nu este adoptată pentru abrogarea sau modificarea AAC, ea va rămâne legea terenului. Cu toate acestea, viitorul său este foarte dependent de acțiunile pe care Administrația Trump le poate lua.
Asiguratorii au observat de luni de zile că trebuie să vadă unele măsuri de stabilizare a pieței puse în aplicare pentru a continua să ofere o acoperire în 2018. Două asigurători-Humana și Iowa Wellmark-au anunțat deja că nu vor participa la ACA- care să respecte piața individuală anul viitor, iar alții ar putea urma acest lucru dacă simt că există prea multă incertitudine în ceea ce privește ceea ce se întâmplă în continuare.
Casa v. Pret: Procesul de subvenționare a imparțirii costurilor
Subvențiile ACA de partajare a costurilor fac în prezent obiectul unui proces (House vs. Price, fostă House vs. Burwell) depus de Republicanii House în 2014. Deputații (care au inclus în mod ironic pe Tom Price, care a reprezentat Districtul 6 al Georgiei în fața Camerei a fi nominalizat de Trump pentru a conduce HHS, unde este acum inculpatul) susțin că subvențiile de împărțire a costurilor sunt finanțate ilegal, deoarece banii nu au fost alocați prin legislație. Procesul lor a avut merite, iar judecătorul curții districtuale a decis în favoarea lor în mai 2016.Administrația Obama a făcut apel, care a menținut în același timp subvențiile de împărțire a costurilor care au fost transmise asigurătorilor. Apoi, după ce Trump a câștigat alegerile, republicanii de la House au cerut suspendarea cazului în timp ce aceștia au soluționat viitorul ACA. Un raport privind situația este dat în judecată în 22 mai.
Dacă republicanii din House renunță la acest caz, sau dacă Congresul decide să transmită legislația la o finanțare adecvată pentru subvenționarea partajării costurilor, problema Casa vs. pret va dispărea. Pe de altă parte, dacă Administrația Trump va renunța la apelul lansat de Administrația Obama, piața individuală va suferi o prăbușire pe scară largă (asigurătorii au o clauză de urgență în contractele lor cu HealthCare.gov care le permite să părăsească bursa dacă costă - subvențiile împărțite sunt eliminate).
Eforturile de stabilizare a pieței
În februarie 2017, HHS a propus o varietate de schimbări de reguli care vizează stabilizarea pieței individuale. Dar, în același timp, ordinea executivă a zilei de la Trump, care îi îndruma agențiile federale să fie indulgentă în aplicarea ACA, are efectul opus.De exemplu, IRS a planificat să fie mai strictă în ceea ce privește modul în care au procesat declarațiile fiscale pentru anul 2016 în ceea ce privește mandatul individual al ACA. Dar, în urma ordinului executiv, au inversat cursul, iar prelucrarea se întoarce la fel ca în anii precedenți. Orice lucru care slăbește mandatul individual slăbește în cele din urmă stabilitatea piețelor de asigurări, pe măsură ce mai puțini oameni sănătoși se înscriu în acoperire.
