Motive pentru refuzul de a solicita o asigurare de sănătate și ce ar trebui să faceți

O negare a asigurărilor de sănătate se întâmplă atunci când compania dvs. de asigurări de sănătate refuză să plătească pentru ceva.
De asemenea, cunoscut sub numele de negare a revendicării, asigurătorul dvs. poate refuza să plătească pentru un tratament, test sau procedură după ce ați făcut-o sau în timp ce solicitați pre-autorizare înainte de a primi serviciul de sănătate.

De ce asigurătorii de sănătate eliberează negări

Există literalmente sute de motive pentru care un plan de sănătate poate refuza plata pentru un serviciu de asistență medicală. Unele motive sunt simple și relativ ușor de rezolvat, unele sunt mai greu de abordat.
Motivele obișnuite pentru o negare a asigurărilor de sănătate includ:

• Amestecuri de documente. De exemplu, cabinetul medicului a trimis o reclamație pentru John Q. Public, dar asigurătorul dvs. a fost enumerat ca John O. Public.
• Asigurătorul consideră că serviciul solicitat nu este necesar din punct de vedere medical. Există două motive posibile pentru aceasta:

1. Chiar nu ai nevoie de serviciul solicitat.
2. Ai nevoie de serviciul, dar nu ți-ai convins asigurătorul de sănătate de asta. Poate că trebuie să oferiți mai multe informații despre motivul pentru care aveți nevoie de serviciul solicitat.

• Asigurătorul dorește să încercați mai întâi o opțiune diferită, de obicei mai puțin costisitoare. În acest caz, de multe ori serviciul solicitat va fi aprobat dacă încercați prima opțiune mai puțin costisitoare și nu funcționează.
• Serviciul solicitat nu este un beneficiu acoperit. Acest lucru este comun pentru lucruri precum chirurgia cosmetică sau tratamente care nu sunt aprobate de FDA.
• Planul dvs. de sănătate nu va aproba serviciul dacă acesta este furnizat de respectivul furnizor de servicii medicale, dar va aproba serviciul dacă utilizați un furnizor diferit. În acest caz, serviciul ar putea fi aprobat dacă alegeți un alt furnizor de servicii medicale. Alternativ, puteți încerca să convingeți compania de asigurări că furnizorul dvs. ales este singurul furnizor capabil să furnizeze acest serviciu.
• Informațiile insuficiente furnizate cu cererea de cerere sau pre-autorizare. De exemplu, ați solicitat un RMN de picior, dar cabinetul medicului dumneavoastră nu a trimis informații despre ce sa întâmplat cu piciorul dvs..
• Nu ați respectat regulile. Să presupunem că planul dvs. de sănătate necesită obținerea unei autorizații prealabile pentru un anumit test non-de urgență. Ați făcut testul fără să primiți o autorizație prealabilă de la asigurător. Asigurătorul dvs. are dreptul să refuze plata pentru testul respectiv, chiar dacă într-adevăr aveți nevoie de el pentru că nu ați respectat regulile planului de sănătate.

Ce să faci despre o negare

Indiferent dacă planul dvs. de sănătate neagă o cerere pentru un serviciu pe care l-ați primit deja sau dacă refuză o cerere de pre-autorizare, obținerea unei negări este frustrantă. Dacă primiți o negare pre-autorizată, s-ar putea să credeți că vi se interzice tratamentul, testul sau procedura. Mai gandeste-te.
O negare nu înseamnă că nu ai voie să ai acel serviciu special de asistență medicală. În schimb, înseamnă că asigurătorul dvs. nu va plăti pentru aceasta. Dacă sunteți dispus să plătiți pentru dvs. în mod automat, în afara buzunarului, probabil veți fi în stare să aveți serviciul de sănătate fără întârziere.
Dacă nu vă puteți permite să plătiți în afara buzunarului sau dacă nu preferați, poate doriți să examinați cauza negării pentru a vedea dacă puteți să o răsturnați. Acest proces se numește apelând la o negare.
Toate planurile de sănătate au un proces în vigoare pentru a atrage negări. Acest proces va fi subliniat în informațiile pe care le primiți atunci când vi se notifică faptul că solicitarea dvs. sau cererea de autorizare prealabilă a fost refuzată. Urmați cu atenție procesul de apel al planului dumneavoastră de sănătate. Păstrați înregistrări bune despre fiecare pas pe care l-ați luat, când l-ați luat și cu cine ați vorbit dacă faceți lucruri la telefon.
Dacă nu reușiți să rezolvați problema, lucrați intern în planul dvs. de sănătate, puteți solicita o revizuire externă a refuzului. Aceasta înseamnă că o agenție guvernamentală sau o altă parte terță neutră va examina negarea revendicării.