Înțelegerea planului dvs. de sănătate pentru medicamente
Scopul formularului planului dvs. de sănătate este de a vă îndruma către cele mai puțin costisitoare medicamente care sunt suficient de eficiente pentru tratarea stării dumneavoastră de sănătate. Veți plăti mai mult dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră alegeți un medicament care nu este menționat în formularul planului dvs. de sănătate.
Planurile de sănătate solicită frecvent medicilor să prescrie medicamentele incluse în formular ori de câte ori este posibil. Multe planuri de sănătate analizează dacă medicul utilizează sau nu un formular de plan de sănătate. Dacă nu, planul de sănătate poate comunica cu medicul și să o încurajeze să folosească medicamente pe formular.
Un sfat Dr. Mike: Dacă nu înțelegeți beneficiile planului de droguri, este posibil să fiți surprinși atunci când trebuie să plătiți costul de vânzare cu amănuntul pentru prescripția dumneavoastră.
Cine alege drogurile pe formular?
În cele mai multe planuri de sănătate, formularul este elaborat de o farmacie și un comitet terapeutic compus din farmaciști și medici din diverse specialități medicale.Comitetul examinează medicamentele noi și existente și selectează medicamentele pentru a fi incluse în formularul planului de sănătate bazat pe siguranță și cât de bine funcționează. Comitetul selectează apoi cele mai rentabile medicamente din fiecare clasă terapeutică. O clasă terapeutică este un grup de medicamente care tratează o anumită stare de sănătate sau care lucrează într-un anumit mod. De exemplu, antibioticele sunt utilizate pentru tratamentul infecțiilor.
În cadrul reformelor aduse de Legea accesibilă, planurile individuale și ale grupurilor mici trebuie să includă cel puțin un medicament din fiecare categorie și clasă din US Pharmacopeia (USP) sau clasa, sau același număr de medicamente în fiecare categorie și clasă USP ca plan de referință al statului, care este mai mare.
De obicei, formularul este actualizat anual, deși poate fi modificat pe tot parcursul anului. Unele modificări depind de disponibilitatea noilor medicamente, iar altele apar în cazul în care FDA consideră că un medicament nu este sigur.
Ce este o co-plată?
Co-plată este partea dvs. din costul unei rețete, atunci când aceasta este desemnată ca o sumă plat dolar. De exemplu, dacă planul dvs. acoperă medicamentele de nivel 1 cu un copayment de 20 USD și medicamentele de nivel 2 cu un copayment de 40 USD, acestea sunt sumele pe care le veți plăti atunci când completați o rețetă și costul rămas este plătit de planul dvs. de sănătate.Ce este coasigurarea?
Dacă planul dvs. de sănătate utilizează coasigurarea pentru acoperirea pe bază de prescripție medicală (foarte frecvent pentru medicamentele de la nivelul 4 și mai sus, chiar dacă medicamentele de nivel inferior sunt acoperite cu copaie), înseamnă că veți plăti un procent din costul medicamentului, setați suma copay. Deci, dacă un drog de Tier 4 costă 1.000 de dolari, iar planul tău are o co-asigurare de 30 la sută pentru nivelul 4, înseamnă că vei fi responsabil pentru suma de 300 de dolari când îți completezi prescripția.În anumite condiții - cum ar fi SM, de exemplu - toate medicamentele disponibile sunt considerate medicamente de specialitate, ceea ce înseamnă că sunt în mod tipic la nivelul 4 sau mai sus, iar coasigurarea se aplică adesea. Rezultatul poate fi distribuirea foarte mare a costurilor pentru asigurat, dar limitele totale ale buzunarului impuse de ACA au ca rezultat planul de sănătate în cele din urmă să ridice 100% din cost, odată ce membrul și-a atins limita de partajare a costurilor pentru anul.
În 2018, beneficiile maxime pentru beneficiile de sănătate esențiale în rețea (inclusiv medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală care se află pe formularul planului de sănătate, precum și toate celelalte îngrijiri în rețea din cadrul pacientului primite în cursul anului) sunt de 7.350 USD pentru un singur individ. În 2019, limita superioară a costurilor totale din buzunar va fi de 7.900 $. Dar multe planuri de sănătate au capace de buzunar care sunt cu mult sub aceste limite superioare.
Ce este o formă formulară?
Drogurile pe un formular sunt de obicei grupate în niveluri, iar co-plata sau coasigurarea este determinată de nivelul care se aplică medicamentelor. Un tipic tip de medicament include patru sau cinci niveluri. Cel mai mic nivel va avea cea mai mică împărțire a costurilor, în timp ce medicamentele de pe cel mai înalt nivel vor avea cea mai mare împărțire a costurilor.Nivelul 1 are cea mai mică co-plată și de obicei include medicamente generice.
Nivelul 2 are o co-plată mai mare decât nivelul 1 și poate include medicamente generice non-preferate și / sau medicamente preferate.
Nivelul 3 are o co-plată și mai mare și poate include medicamente preferate sau non-preferate.
Nivelul 4 și 5 În funcție de plan, medicamentele cu cele mai mari costuri vor fi de obicei în Tier 4 sau 5. Planul dvs. de sănătate poate plasa un medicament în clasa de vârf deoarece este nou și nu sa dovedit a fi o alternativă mai bună decât medicamentele existente trebuie aprobate de FDA). Sau, medicamentul poate fi în clasa de vârf, deoarece există un medicament similar pe o categorie inferioară a formularului care vă poate oferi aceleași beneficii la un cost mai mic. Medicamentele speciale sunt incluse în cel mai înalt nivel. Drogurile din clasa de vârf sunt în mod obișnuit acoperite mai degrabă de coasigurare decât de un copaș, astfel încât costurile din buzunar la acest nivel pot fi destul de mari.
Pentru unele dintre aceste medicamente, planul dvs. de sănătate poate fi negociat cu o companie farmaceutică pentru a obține un preț mai mic. În schimb, planul dvs. de sănătate desemnează medicamentul drept "medicament preferat" și, prin urmare, îl pune la dispoziție într-un nivel inferior, rezultând o reducere a costurilor pentru dvs..
Planul dvs. de sănătate vă poate oferi, de asemenea, o listă de medicamente care nu sunt acoperite și pentru care trebuie să plătiți prețul integral de vânzare cu amănuntul. Această listă poate include medicamente experimentale, medicamente fără prescripție medicală și medicamente așa-numite de stil de viață, cum ar fi cele utilizate pentru tratamentul disfuncției erectile sau a pierderii în greutate. Dar alte planuri de sănătate acoperă unele dintre aceste medicamente; nu este vorba de o singură mărime atunci când vine vorba de formularul de droguri.
Formularurile au restricții?
Majoritatea formularilor de planuri de sănătate au proceduri de limitare sau restricționare a anumitor medicamente. Acest lucru este făcut pentru a încuraja medicul dumneavoastră să utilizeze anumite medicamente în mod corespunzător, precum și pentru a economisi bani prin prevenirea utilizării excesive a medicamentelor. Unele restricții comune includ:Autorizare prealabilă: un proces prin care medicul dumneavoastră trebuie să obțină aprobarea din planul dvs. de sănătate pentru a obține o acoperire pentru un medicament pe formular. Cel mai adesea, acestea sunt medicamente care pot avea o problemă de siguranță, au un potențial ridicat de utilizare necorespunzătoare sau pot avea alternative la prețuri mai mici pe formulare.
Dozare de calitate: un proces în care planul dvs. de sănătate verifică medicamentele prescrise înainte de a fi completate pentru a se asigura că cantitatea și doza sunt în concordanță cu recomandările FDA
Terapia pasului: un proces în care planul dvs. de sănătate vă cere să încercați mai întâi un anumit medicament pentru a vă trata starea de sănătate înainte de a utiliza un alt medicament pentru această afecțiune. De obicei, primul medicament este mai puțin costisitor.
Există excepții de la aceste reguli?
Planul dvs. de sănătate poate fi deschis pentru a face o excepție pentru mai multe situații:- Cereți planul să acoperiți un medicament care nu se află pe formular.
- Cereți planului să renunțați la restricțiile de acoperire sau la limitele medicamentelor.
- Cereți planul de a oferi medicamentelor o co-plată mai accesibilă.
Dacă cererea dvs. pentru o excepție este respinsă, aveți dreptul de a contesta această decizie. Toate planurile de sănătate au un proces de apel, care poate include persoane imparțiale care nu sunt angajate în plan (ACA solicită asigurătorilor să aibă atât procese interne, cât și externe). Mai mult, dacă contestația dvs. este refuzată, puteți alege în continuare să-i prescrieți medicului medicamentul, dar veți fi responsabil de încărcarea completă a medicamentului.
Unele sfaturi de la dr. Mike
Cunoașteți formularul Planului SănătățiiToate planurile de sănătate au formularii diferite și este important să înțelegeți formularul planului. Când v-ați înscris, ar fi trebuit să primiți o broșură care descrie formularul și listează toate medicamentele aprobate, împreună cu o explicație a co-plăților și coasigurărilor. De asemenea, puteți accesa formularul planului online. Dacă nu ați primit un formular, apelați numărul serviciului de relații cu clienții de pe cardul de droguri pentru a solicita unul.
Vorbește cu doctorul tău
Dacă aveți nevoie de o bază de prescripție medicală, discutați cu furnizorul dvs. de asistență medicală despre prescrierea unui medicament generic sau a unui medicament preferat pentru numele de marcă, dacă este potrivit pentru starea dvs. de sănătate. Dacă medicamentele sunt mai costisitoare, asigurați-vă că medicul dumneavoastră este familiarizat cu formularul planului dvs. de sănătate, astfel încât medicamentul acoperit să fie prescris dacă este posibil.
Alege planul de sănătate cu înțelepciune
Dacă aveți o alegere de planuri de sănătate și aveți nevoie de medicamente pentru o boală cronică, ar trebui să vă uitați la diferite formularii și să alegeți un plan care să acopere medicamentele dumneavoastră. Dar, dacă luați mai multe medicamente, puteți constata că nici unul dintre planurile de sănătate disponibile nu conține formularii care includ toate medicamentele. În acest caz, veți dori să verificați pentru a afla care planuri de sănătate acoperă cele mai scumpe medicamente, înțelegând că compromisul ar putea fi necesar să plătească prețul integral pentru medicamentele mai puțin costisitoare. Din nou, aceasta este o situație în care puteți discuta cu medicul dumneavoastră pentru a vedea dacă există un alt medicament care se află pe formular și care ar putea înlocui un medicament pe care îl luați în prezent.
