De ce asigurarea de sănătate în afara maximului de buzunar crește în fiecare an?

Dacă aveți un plan de sănătate care respectă Legea cu privire la îngrijirea accesibilă (ACA), suma maximă a buzunarului dvs. nu depășește suma de 7.900 USD în 2019. Dacă aveți mai mult de o persoană planul dvs., familia combinată în afara buzunarului maximul nu poate depăși 15.800 $, deși planul trebuie să aibă un maxim individual încorporat în afara buzunarului, care nu poate depăși 7.900 $. 
Este important să înțelegeți că planul dvs. poate depăși maximul de buzunar inferior decât aceste sume ... nu poate fi mai mare (cu excepția cazului în care aveți un plan de bunicuță sau bun venit). Așadar, ați putea avea o politică cu o deductibilă de 1.000 $ și o sumă maximă de 4000 $. Aceasta este în limitele regulamentelor și este destul de comună, în funcție de nivelul metalic al planului (planurile de bronz tind să aibă cele mai mari maxime din buzunar - adesea la cel mai înalt nivel posibil - în timp ce planurile de aur (și planurile de platină în zonele în care sunt disponibile) tind să aibă cele mai scăzute maxime din buzunar, de obicei destul de puțin mai mici decât nivelul maxim admisibil).

O altă creștere a maximului din buzunar pentru anul 2020

În ianuarie 2019, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS) a propus beneficiile și parametrii de plată pentru anul 2020. În cadrul acestuia, HHS a abordat o gamă largă de probleme, inclusiv limitele maxime de buzunar, la fel ca și în fiecare an.
Pentru 2020, HHS a propus un maxim de 8.200 buzunar pentru un individ și 16.400 de dolari pentru o familie (maxime personalizate în afara buzunarului sunt necesare pentru planurile familiale). Din nou, vor fi disponibile numeroase planuri cu maxime maxime în afara buzunarului. Dar niciun plan nou nu va putea avea maxime de peste acest nivel, presupunând că capacele de buzunar sunt finalizate așa cum sa propus (așa cum sa întâmplat în fiecare an anterior).
Pentru perspectivă, maximul de maxim în 2014, primul an în care erau disponibile planurile ACA, era de 6.350 USD pentru o persoană și 12.700 de dolari pentru o familie. Începând cu anul 2019, maximul din buzunar a crescut cu mai mult de 24%. Și până în 2020, presupunând că sumele propuse vor fi finalizate, maximul din buzunar va crește cu 29% din 2014.

De ce crește maximă în fiecare an de buzunar?

În esență, este o metodă de a menține primele sub control și de a ține pasul cu inflația medicală. Și pentru 2020, HHS a propus o schimbare în modul de funcționare a formulei (detalii sunt în beneficiul și parametrii de plată propuși), ceea ce va duce la depășirea volumului maxim de 2,5 procente decât ar fi fost altfel.
În anii precedenți, HHS a folosit o formulă care a comparat prima medie anuală de asigurări de sănătate per-enrollee pentru planurile sponsorizate de angajator (6.396 dolari în 2018, care a fost utilizat pentru calcularea modificărilor pentru anul 2019), cu media anuală per-enrollee prima de asigurare pentru planurile sponsorizate de angajator în 2013 (5.110 dolari). Dar, pentru 2020, au propus includerea în calcul a primelor pentru planurile individuale de piață, împreună cu planurile sponsorizate de angajatori.
Iată cum a funcționat acest lucru pentru anul 2019: În primul rând, ne uităm la cât de mari au fost primele medii angajate de angajatori în 2018 față de 2014. Deci, luăm 6.396 minus 5.110 și ajungem la 1.286. Apoi am împărțit cu 5,365 pentru a vedea creșterea procentuală a primelor medii per-enrollee pentru planurile sponsorizate de angajator. Avem 0.25166, sau aproximativ 25,2%.
Acum, luăm la început maximul inițial al buzunarului, care a fost stabilit pentru 2014 (6.350 dolari), și a crescut cu 25.2 la sută. Încheiem cu aproximativ 7.950 de dolari. 
Dar există o prevedere din regulament care cere ca HHS să rotunjească până la cele mai apropiate 50 de dolari, astfel încât rezultatul a fost rotunjit la 7.900 dolari.
Pe scurt, ideea este că primele medii angajate de angajatori au crescut cu aproximativ 25,2% între 2013 și 2018, astfel încât maximele din buzunar au trebuit să crească, de asemenea, cu aproximativ același procent din 2014 până în 2019 creșterea efectivă a maximelor din buzunar a fost puțin mai mică).
Pentru 2020, HHS a propus să analizeze modificarea primelor medii ale pieței private, incluzând atât primele individuale de piață, cât și primele sponsorizate de angajatori, începând cu anul 2013 până în 2019. Analiștii politici au remarcat că acest lucru va avea ca rezultat un maxim mai mare din buzunar, primele pe piața individuală au crescut mai puternic decât primele pe piața sponsorizată de angajatori (dar acest lucru se datorează schimbărilor drastice pe piața individuală din cauza ACA, este imposibil să se compare merele cu mere atunci când ne uităm la planurile individuale de piață în 2013 față de planurile individuale de piață în 2014 și după aceasta).
Indiferent dacă formula include prime de piață individuale sau numai prime pentru planurile sponsorizate de angajator, este posibil ca maximele de tip "buzunar" să scadă de la un an la altul, dacă primele medii au scăzut. 2020 va fi doar al șaselea an al limitelor mandatate pentru maximele în afara buzunarului (înainte de 2014, asigurătorii au fost liberi să-și fixeze maximul în afara buzunarului așa cum au considerat-o potrivit). Și, deși maximele din buzunare au crescut în fiecare an până acum, nu există nicio regulă care să spună că vor continua să facă acest lucru în fiecare an.

Ce înseamnă maximul maxim din buzunar?

Un maxim al unui buzunar al planului (denumit și "maximul în afara buzunarului") este suma totală pe care pacientul ar trebui să o plătească într-un anumit an pentru în rețea tratament care este clasificat ca beneficii esentiale pentru sanatate. Dacă primiți îngrijiri în afara rețelei planului dvs., maximul din buzunar poate fi mai mare sau poate fi nelimitat.
Atâta timp cât rămâneți în rețea și beneficiați de îngrijiri care sunt acoperite de planul dvs. de sănătate, cheltuielile totale pentru acest an vor fi limitate la cel mult 7.900 dolari în 2019. Aceasta include o combinație a

• deductibile (suma pe care o plătiți înainte de majorarea beneficiilor) 
• copays (suma mai mică pe care o plătiți pentru a vă consulta un medic, completați o rețetă, vizitați un specialist, mergeți la camera de urgență etc.) și
• coasigurare (procentul creanței pe care o plătiți după ce v-ați plătit deductibilitatea, dar înainte de a vă întâlni maximul în afara buzunarului).

Nu toate planurile includ toate cele trei zone de cheltuieli. De exemplu, un plan de sănătate de înaltă densitate calificat HSA nu va include, de obicei, copiași, dar va avea o deductibilitate și poate sau nu poate avea coinsurance (în unele cazuri, deductibilul pe HDHP este maximul total de ieșire din buzunar, în timp ce alte HDHP-uri vor avea o deductibilă plus coinsurance pentru a ajunge la maximul din buzunar).
Odată ce ați ajuns la maximul de buzunar al anului, planul dvs. de sănătate va plăti 100% din costurile acoperite în rețea, acoperind costurile pentru restul anului. Dar, dacă schimbați planurile la jumătatea anului (ca urmare a unui eveniment calificat care declanșează o perioadă specială de înscriere), costurile din buzunar vor începe cu noul plan. Și chiar dacă păstrați acelasi plan an după an, costurile dvs. în afara buzunarului vor începe de la începutul fiecărui an. 
Cerința ACA, conform căreia planurile de sănătate în afara costurilor de buzunar se aplică planurilor individuale și de grup, inclusiv planurilor de grup mare. Dar planurile bunicate sunt scutite, la fel ca și planurile individuale și de grupuri mici. Planurile de grupuri mari nu sunt necesare pentru a acoperi beneficiile esențiale pentru sănătate ale ACA, dar în măsura în care o fac, ele nu pot solicita membrului să plătească mai mult în costurile de buzunar decât maximul anual aplicabil pentru acel an.