De ce asigurarea dvs. de sănătate nu va plăti pentru îngrijirea sănătății dumneavoastră
Atunci când această reclamație sau refuz de pre-autorizare vi se întâmplă, este obișnuit să fii supărat și doriți să luptați împotriva negării. Cu toate acestea, înainte de a-ți petrece energia în această bătălie, mai întâi asigurați-vă că știți exact ce sa întâmplat și de ce planul dvs. de sănătate nu va plăti.
În timp ce investigați cauza refuzului sau refuzului cererii de pre-autorizare, veți obține informații valoroase privind standardele de tratament pentru problema dvs. medicală particulară, precum și modul în care compania dvs. de asigurări de sănătate "crede". un războinic mai competent în cazul în care devine necesară o luptă cu compania dvs. de asigurări de sănătate.
Motivele dvs. de asigurare de sănătate nu va plăti pentru îngrijirea pe care medicul dumneavoastră spune că aveți nevoie
1. Ceea ce aveți nevoie nu este un beneficiu acoperit de planul dvs. de sănătate.Când planul dvs. de sănătate respinge cererea dvs. sau refuză solicitarea de autorizare din acest motiv, în principiu spune că politica dvs. nu acoperă acel test, tratament sau medicament, indiferent de circumstanțele.
Asiguratorul tău ar trebui să știți exact ce beneficii oferă politica dvs. și ce nu este acoperit, dar uneori asiguratorul dvs. este greșit. Verificați cu atenție politica dvs. Dacă asigurarea dvs. de sănătate este prin intermediul serviciului dvs., verificați-vă cu biroul de beneficii al angajaților dvs. pentru a vedea dacă de fapt aveți acoperire pentru serviciul pe care asigurătorul dvs. de sănătate spune că nu este acoperit.
În Statele Unite, planurile de grupuri mici și planurile individuale de sănătate trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate, însă planurile bazate pe angajatori de mari dimensiuni și planurile de bătrâni nu trebuie să acorde aceeași acoperire. [În majoritatea statelor, "grup mic" înseamnă un angajator cu până la 50 de angajați. Dar în California, Colorado, New York și Vermont, grupurile cu până la 100 de angajați sunt considerate grupuri mici, ceea ce înseamnă că planurile lor de sănătate acoperă beneficiile esențiale pentru sănătate, cu excepția cazului în care aceștia sunt bătrâni.
Dacă credeți că vi se refuză beneficiile de acoperire pe care politica dvs. le spune că de fapt aveți, urmați procedura de apel pe care o descrie broșura planului dumneavoastră de sănătate. De asemenea, solicitați ajutorul biroului pentru beneficiile angajaților, dacă acoperirea dvs. este bazată pe locurile de muncă, sau comisarul de asigurări al statului dvs., dacă asigurarea dvs. nu este bazată pe locurile de muncă.
2. Aveți grijă de la un furnizor din afara rețelei atunci când acoperirea planului dvs. de sănătate este limitată la furnizorii din rețea.
Dacă aveți un HMO sau un EPO, cu foarte puține excepții, acoperirea dvs. este limitată la furnizorii din rețea pe care planul dvs. de sănătate are un contract. Asiguratul dvs. de sănătate nu va plăti dacă utilizați un furnizor care nu este în rețea.
Dacă solicitați pre-autorizare și cererea de autorizare prealabilă a fost refuzată din cauza furnizorului dvs. ales, puteți să retrimiteți pur și simplu solicitarea utilizând un furnizor din rețea, și nu un furnizor din afara rețelei.
Cu toate acestea, dacă ați primit deja îngrijirea și planul dvs. de sănătate nu vă va plăti revendicarea deoarece ați ieșit din rețea, veți avea o luptă mai dificilă pe mâini. S-ar putea să fiți de succes dacă puteți demonstra că niciun furnizor din rețea nu a fost capabil să furnizeze acel serviciu special, astfel încât a trebuit să ieșiți din rețea. S-ar putea să fiți de succes, de asemenea, dacă puteți arăta că a fost o situație de urgență și ați mers la cel mai apropiat furnizor capabil să vă acordați îngrijirea necesară.
3. Planul dvs. de sănătate nu consideră că testul, tratamentul sau medicamentul este necesar din punct de vedere medical.
Dacă cererea dvs. de revendicare sau de pre-autorizare a primit o negare a necesității medicale, suna ca și cum asigurarea dvs. de sănătate nu va plăti deoarece crede că nu aveți cu adevărat nevoie de îngrijirea pe care medicul dumneavoastră a recomandat-o. Acest lucru ar putea fi ceea ce planul dvs. de sănătate spune de fapt, dar s-ar putea să nu fie.
Există câteva motive pentru care refuzul medical necesită într-adevăr înseamnă că planul dvs. de sănătate consideră că îngrijirea este inutilă. Pentru a afla exact ceea ce înseamnă, exact, refuzul tău medical necesar, va trebui să faci niște săpătură. Vestea bună este că acest sapat ar putea să vă arate calea pentru aprobarea solicitării de autorizare prealabilă sau cererea dvs. plătită, dacă vă aliniați puțin abordarea.
Dacă ați primit o pretenție sau o pre-autorizare bazată pe necesitatea medicală, acesta este un scenariu în care puteți și ar trebui să vă înscrieți ajutorul medicului dumneavoastră. Medicul dvs. a recomandat serviciul pentru un motiv și ei vor putea să comunice acest motiv asigurătorului dvs. În unele cazuri, asigurătorul ar putea aproba procedura sau poate lucra împreună cu medicul pentru a aproba o altă abordare pe care atât asigurătorul, cât și medicul îl consideră necesară din punct de vedere medical.
Pentru planurile de sănătate care nu aparțin unui bătrân, Legea privind accesul la îngrijiri medicale garantează consumatorilor dreptul la un proces de apel intern și extern. Deci, dacă reclamația sau pre-autorizarea dvs. este refuzată, nu renunțați! Tu și medicul dumneavoastră puteți lucra împreună pentru a naviga în cadrul procesului de recurs și puteți constata că procedura dvs. este aprobată sau că ați ajuns la un aranjament alternativ care vă permite să aveți în continuare o acoperire pentru o îngrijire adecvată situației dvs..
4. Planul dvs. de sănătate nu vă recunoaște ca membru beneficiat și alte amestecuri.
Acest tip de scenariu este mai frecvent decât majoritatea oamenilor ar imagina. În sistemul complex de îngrijire a sănătății de astăzi, informațiile despre acoperirea dvs. trebuie să curgă corect de la angajatorul dvs., brokerul de asigurări sau schimbul de asigurări de sănătate în planul dumneavoastră de sănătate. Dacă există o greșeală sau o întârziere oriunde pe parcurs, se poate părea că nu aveți asigurări de sănătate chiar dacă de fapt faceți.
Pe aceleași linii, este obișnuit ca asigurătorii de sănătate să externalizeze către o companie de management medical decizia privind dacă testul, tratamentul sau drogul dvs. vor fi acoperite sau nu. În acest caz, informațiile despre acoperirea dvs. trebuie să decurgă corect din planul dvs. de sănătate către contractantul de gestionare medicală. De asemenea, informațiile despre situația dvs. medicală trebuie să curgă corect de la cabinetul medicului dumneavoastră la planul de sănătate sau la contractantul său medical. Orice neajuns în fluxul acestor informații poate duce la negarea cererii sau la refuzul cererii dumneavoastră de pre-autorizare.
Vestea bună este că aceste refuzuri privind pretențiile sau refuzurile de pre-autorizare pot fi relativ ușor de înlăturat odată ce ați înțeles exact ce este problema. Pentru mai multe informații, consultați secțiunea "Modul în care amestecurile proaste produc o negare a asigurărilor de sănătate."
5. Șederea dvs. la spital a fost incorect clasificată ca stagnare în funcție de observație.
Dacă Medicare sau planul dvs. de sănătate refuză să plătească pentru o ședere în spital, motivul poate avea legătură cu un dezacord cu privire la starea corectă a spitalizării, mai degrabă decât un dezacord cu privire la faptul dacă aveți sau nu nevoie de îngrijire. Atunci când pacienții sunt plasați în spital, li se atribuie și ele starea de observare sau statutul de staționar conform unui set complex de reguli și orientări.
Este obișnuit ca spitalul și medicul dvs. admit să creadă că trebuie să fii internat în starea de internare, în timp ce Medicare sau planul tău de sănătate crede că ar fi trebuit internat în stare de observație. Iată captura: dacă sunteți admis în situația greșită, planul dvs. de sănătate sau Medicare ar putea refuza să plătească pentru întreaga admitere, chiar dacă asigurătorul dvs. este de acord că aveți nevoie de îngrijirea pe care a oferit-o spitalul. E un fel de fault tehnic.
Aflați mai multe despre această observație vs. problema staționarului staționar în "Spitalizare în stare de observație? Veți plăti mai mult. "
Când trebuie să utilizați un avocat medical de facturare?
Da, există rationament în domeniul îngrijirii sănătății în Statele Unite
7 greșeli de evitat atunci când utilizați Asigurări de Sănătate
