Lista de verificare a înregistrărilor medicale pe 12 puncte

Un dosar medical este o documentație sistematică a istoricului medical și a îngrijirii pacientului. Acesta conține, de obicei, informațiile de sănătate ale pacientului (PHI), care includ informații privind identificarea, istoricul sănătății, rezultatele examinării medicale și informațiile de facturare.
În mod tradițional, înregistrările medicale au fost păstrate în formă de hârtie, cu filele care separă secțiunile. Ca urmare a generării rapoartelor tipărite, acestea au fost mutate în fila corectă. Odată cu apariția înregistrării pacientului electronic, aceste secțiuni pot fi găsite în continuare, dar ca file sau meniuri în cadrul înregistrării electronice.

Demografia pacientului

Fisa de fata, Formular de inscriere:

Numele pacientului
Adresele și numerele de telefon (acasă și mobil)
Adresa de email
Sex, vârstă, ziua de naștere și rasă (etnie)
Ocupația și numele Angajatorului, adresa și numărul de telefon
Numele soțului și informațiile de contact
În cazul informațiilor de contact de urgență

Informatie financiara

Numele plătitorului de asigurări, adresa și numărul de telefon
Numele abonatului
Numărul politicii
Numele, adresa și numărul de telefon al părții responsabile
, numărul angajatorului, ocupația și numărul angajatorului
Relația pacientului cu asiguratul

Formulare de consimțământ și autorizare

Consimțământul pentru tratament: Pentru orice curs de tratament care depășește procedurile medicale de rutină, medicul trebuie să divulge cât mai multe informații posibil, astfel încât pacientul să poată lua o decizie în cunoștință de cauză cu privire la îngrijirea sa. Aceste informații ar trebui să includă:

Diagnosticul și șansele de recuperare
Cursul recomandat de tratament
Riscurile și beneficiile implicate în tratament
Riscuri în cazul în care nu se ia nici un tratament
Probabilitatea succesului în cazul tratamentului
Provocările de recuperare și durata de timp

Alocarea beneficiilor: pacientul sau garantul autorizează compania de asigurări de sănătate să efectueze plăți direct medicului, practica medicală sau spital pentru tratamentul primit.
Eliberarea informațiilor: O autorizație valabilă pentru a elibera informații de sănătate protejate include:

Verificarea identității, cum ar fi permisul de conducere.
O descriere a informațiilor care trebuie utilizate sau dezvăluite.
Numele persoanei sau organizației autorizate să dezvăluie informațiile.
Numele persoanei sau organizației că informațiile trebuie divulgate.
Semnătura persoanei împuternicite să elibereze informațiile.

Istoria tratamentului

Plângeri principale
Istoria bolii
Semnele vitale
Examinare fizică
Istoric chirurgical
Obstetrică istorie
Alergiile medicale
Istorie de familie
Istoricul imunologiei
Obiceiuri cum ar fi exercițiul, dieta, consumul de alcool, fumatul și consumul / abuzul de droguri
Istoria dezvoltării

Note de progres

Notele de progres includ informații noi și schimbări în timpul tratamentului pacientului. Acestea sunt scrise de toți membrii echipei de tratament a pacientului. Unele dintre informațiile incluse în notele de progres includ:

Observații privind starea fizică și psihică a pacientului
Schimbări bruște ale stării pacientului
Semne vitale la anumite intervale
Aportul alimentar
Funcțiile vezicii și intestinului

Ordinul și prescripțiile medicului

Ordinul medicului pentru ca pacientul să primească teste, proceduri sau intervenții chirurgicale, inclusiv instrucțiuni către alți membri ai echipei de tratament.
Prescripții pentru medicamente și materiale medicale sau echipamente pentru pacienții aflați la domiciliu.

consulturi

Constatări și opinii de la medici consultanți.

Rapoartele de laborator

Înregistrarea rezultatelor obținute în urma testelor de laborator.

Radiologie Rapoarte

Înregistrări ale rezultatelor testelor radiologice.

Notele de îngrijire medicală

Asistentele medicale includ documentația separată de medic, inclusiv:

Evaluarea pacientului
procese
Intervenţie
Evaluare

Lista medicamentelor

Medicamente cu prescripție și fără prescripție medicală, incluzând doza, metoda de administrare și programul.

Notificarea HIPAA privind practicile de confidențialitate

Această notificare, așa cum prevede Regulamentul privind confidențialitatea HIPAA, oferă pacienților dreptul de a fi informați cu privire la drepturile lor de confidențialitate, deoarece acestea se referă la informațiile despre sănătate protejate (PHI).
Fiecare cabinet medical are responsabilitatea față de pacienții lor prin legea federală de a păstra informațiile personale și sigure ale sănătății. Prezentările făcute cu privire la informațiile de sănătate protejate de pacient fără autorizația lor sunt considerate o încălcare a regulii de confidențialitate în cadrul HIPAA. Cele mai multe încălcări ale confidențialității nu se datorează unei intenții rău intenționate, ci sunt accidentale sau neglijente din partea organizației.

Dezvoltarea unui proces oficial de gestionare a securității, care include elaborarea de politici și proceduri, audituri interne, plan de urgență și alte măsuri de siguranță pentru a asigura respectarea de către personalul medical.
Elaborați politici pentru verificarea autorizațiilor de acces, controlul echipamentelor și manipularea vizitatorilor.
Dezvoltați și furnizați documentație, inclusiv instrucțiuni privind modul în care cabinetul medical vă poate ajuta să protejeze PHI (de exemplu, vă deconectați de la computer înainte de al părăsi fără supraveghere).
Stabiliți identificarea unică a utilizatorilor, inclusiv parolele și numerele de pini.