Cum să satisfaceți cerințele medicale necesare

Respectarea cerințelor medicale necesare este esențială pentru succesul financiar al unui cabinet medical. Termenul "necesitate medicală" a primit o mare atenție în timpul reformei sistemului de sănătate. Deși nu există o agenție sau un organism de conducere cu privire la sensul și aplicarea acestui cuvânt foarte important, semnificația standard și acceptată este;
Se referă în mod specific la servicii, tratamente, articole sau activități conexe care sunt necesare și adecvate pe baza dovezilor medicale și a standardelor de îngrijire medicală pentru a diagnostica și / sau trata o boală sau un prejudiciu; tratamente, servicii sau activități care vor spori sănătatea pacientului sau că absența acestuia va dăuna pacientului.

Determinarea nevoii medicale

Fiecare plătitor poate avea o definiție proprie de necesitate medicală, bazată pe definiția standard de mai sus. Acești plătitori sunt orice altă entitate decât pacientul care finanțează sau rambursează un furnizor de servicii medicale pentru un pacient, inclusiv; asigurați transportatori, plătitori terți sau sponsori medicali, cum ar fi un sindicat sau un angajator. Este responsabilitatea pacientului să cunoască detaliile definiției transportatorului său de asigurare sau ale altui plătitor și este responsabilitatea fiecărui furnizor care acceptă asigurarea să cunoască specificul contractului său cu societatea de asigurări sau cu plătitorul individual.
Necesitatea medicală se bazează pe "standarde clinice de îngrijire bazate pe dovezi". Aceasta înseamnă că există dovezi care să susțină un curs de tratament bazat pe un set de simptome sau alte rezultate de diagnosticare. Standardele de îngrijire bazate pe evidență au, de asemenea, un set de standarde pentru fiecare procedură de diagnostic, fiecare procedură medicală sau psihiatrică, fiecare terapie și durata și numărul oricăror dintre acestea.

Documentarea nevoii medicale

Un medic trebuie să fie complet în notele și explicațiile lor pentru a oferi recenzorilor medicali plătitori date suficiente pentru a determina necesitatea unui diagnostic, a unui set de teste sau a unui tratament sau terapie. Echipa medicală de transcriere și evidență medicală trebuie să fie la fel de atentă în atenția acordată detaliilor, pentru a se asigura că toate informațiile corecte sunt transmise în timp util. Toate aceste persoane lucrează împreună cu plătitorul pentru a asigura plata promptă și corectă pentru serviciile prestate.
Există momente în care necesitatea medicală este evidentă, cum ar fi situațiile de urgență. Când un pacient ajunge la camera de urgență prin ambulanță cu dureri în piept, respirație scurtă și pierderea conștiinței, nimeni nu se oprește să analizeze dacă factura va fi plătită de către transportatorul de asigurări deoarece cursul rezonabil și obișnuit al tratamentului în această situație este pentru a oferi servicii imediate, cuprinzătoare de îngrijire a sănătății, pentru a atenua simptomele și pentru a determina motivul acestor simptome. Nu toate incidentele de necesitate medicală sunt atât de evidente și, ca atare, unele pretenții pot fi negate.

Evitarea refuzului revendicărilor din cauza lipsei de necesități medicale

Atunci când o cerere este respinsă pentru necesitatea medicală, ea se poate datora unui număr de factori.

1. Toate informațiile despre sănătate au fost trimise corect și în timp util la fișa medicală a pacientului?
2. Informațiile demografice ale pacientului și alte date pertinente au fost incluse în fișa medicală și corectă pentru pacient, cum ar fi numere de identificare, numere de grup, data nașterii?
3. Au fost obținute și documentate corect autorizațiile prealabile necesare, precertificările și recomandările din dosarul pacientului?
4. Sunt toate codurile de diagnostic și codurile de procedură actualizate și corect înregistrate în înregistrarea pacientului pe baza informațiilor clinice documentate în timpul vizitei pacientului?
5. Este vorba despre un screening, o procedură standard sau există circumstanțe atenuante care necesită explicații suplimentare?
6. Cursurile de tratament mai puțin extinse au fost luate în considerare sau încercate fără succes?

Greșelile simple pot fi cauza unei negări sau a unei întârzieri în efectuarea plății. Este important să se documenteze corect înregistrarea medicală corectă pentru a preveni întreruperea calității îngrijirii pacienților și a integrității veniturilor pentru cabinetul medical.