Contracte și evaluări gestionate de îngrijire

O evaluare a contractelor plătitorului de asigurare, cunoscută și sub numele de contracte de îngrijiri gestionate, oferă biroului medical oportunitatea de a stabili dacă acordul furnizorului este corect, competitiv și actualizat. O analiză detaliată a contractelor de îngrijire gestionate include termenii contractuali, instrucțiunile de facturare, contractele de plată și alte prevederi contractuale pertinente. Cunoașterea stării actuale a contractelor de îngrijiri gestionate permite biroului medical:

• Luați decizii importante privind modificarea, reînnoirea, renegocierea sau rezilierea contractelor
• Revizuiți creanțele anterioare pentru a stabili dacă plățile sunt plătite conform contractului
• Identificați eventualele discrepanțe în limba contractului

Elementele esențiale

Contractele administrate de îngrijire identifică și descriu cel puțin șapte domenii specifice. Iată ce ar trebui să căutați în timpul evaluării gestionate a îngrijirii.

1. Termeni și definiții: Asigurați-vă că toți termenii și definițiile sunt clare, precise și exacte. Fiți conștienți de neclaritate și acordați o atenție deosebită în special termenilor cum ar fi serviciile acoperite, condiția de urgență și necesitatea medicală sau medicală.
2. Livrarea de servicii: Obțineți o listă clară și completă a ceea ce este definit ca "Servicii acoperite". Unele contracte nu prevăd în mod clar sau nu definesc ceea ce plătitorul consideră ca fiind un serviciu acoperit și poate fi dificil de interpretat.
3. Compensare: Odată ce termenii de compensare plătitori au fost conveniți. Asigurați-vă că include un program definit de taxe, cum sunt determinate UCR-ul (obișnuit, obișnuit și rezonabil), orientările și standardele de facturare și codare și un interval de timp rezonabil de plată
4. Obligațiile cabinetului medical: Asigurați-vă că obligațiile biroului medical sunt stabilite în conformitate cu legile de stat și federale.
5. Obligații organizatorice de îngrijire: Există trei domenii pertinente pe care trebuie să le țineți cont atunci când revizuiți această secțiune.
   • Asigurați-vă că procesul și criteriile pentru credentialing sunt specifice și clare
   • Identificați orice programe de îmbunătățire a calității sau alte inițiative care ar putea afecta plata
   • Păstrați actualitatea medicală și informați-vă despre informațiile de contact ale organizației, inclusiv adresa, numărul de telefon. și site-ul web.

1. Confidențialitatea: Organizația de îngrijire gestionată trebuie să păstreze înregistrări medicale confidențiale, inclusiv înregistrări financiare în conformitate cu legile de stat și federale.
2. Termenii și terminarea contractului: Termenii trebuie să fie definiți în mod specific și clar, cu o dată de începere și o dată de încetare. Evitați formularea care utilizează datele de reînnoire sau anuale și anuale. De asemenea, contractul ar trebui să solicite o notificare de reziliere convenită în cazul în care una dintre părți alege să încheie acordul sau decide să nu reînnoiască termenii contractului.

Citiți cu atenție toate atașamentele, modificările sau clauzele contractului pentru a identifica orice text care poate limita serviciile pe care cabinetul medical este autorizat să le ofere sau rambursarea pentru serviciile furnizate.

Negociere

Negocierea contractelor de îngrijire gestionate necesită o cunoaștere cuprinzătoare a procesului de contractare. Aceasta include, în general, ratele de rambursare, datele efective și de încetare, reclamațiile privind condițiile de plată, condițiile de plată și alte prevederi contractuale.
Înainte de a încerca să renegociați contractul, luați în considerare următoarele:

• Efectuați o evaluare a pieței pentru a reevalua mixul de cazuri
• Comparați contractele pentru a determina dacă acestea nu sunt în concordanță cu concurența pe piață
• Luați o abordare realistă cu privire la metodele de plată