Bazele planurilor de asigurare de sănătate

Înțelegerea principiilor de bază ale planurilor de asigurări de sănătate permite personalului medical să comunice efectiv cu pacienții cu privire la beneficiile lor în materie de asigurări de sănătate și să discute detalii despre contul pacientului cu reprezentanții companiei de asigurări.
Având o înțelegere de bază a fiecărui tip de asigurare, veți reduce la minimum complicațiile pentru depunerea cererilor și colectarea plăților. Există două tipuri majore de planuri de asigurări de sănătate:

1. Indemnizație de asigurare
2. Gestionate planuri de îngrijire

Indemnizație de asigurare

Planurile de asigurare de despăgubire fac plăți către cabinetul medical pe baza modelului de taxă pentru serviciu. Într-o taxă pentru serviciu, biroul medical este plătit o sumă stabilită pentru fiecare tip sau unitate de serviciu prestate. O vizită de birou, teste de laborator, raze X sau alte servicii sunt plătite individual în funcție de programul de taxe. Această metodă de plată permite biroului medical să primească rambursarea maximă pentru fiecare episod de îngrijire.
Pacienții care au un plan de despăgubire plătesc pentru servicii din buzunar și solicită rambursarea pentru serviciile acoperite de la furnizorul de planuri de asigurare. Biroul medical devine implicat doar pentru serviciile care necesită o autorizare prealabilă.
În plus, planurile de despăgubire:

• Membrii nu aparțin unei rețele de medici
• Nu sunt necesare sesizări pentru vizitele specialiștilor
• Plățile se efectuează pe baza costului obișnuit, obișnuit și rezonabil (UCR) pentru serviciile acoperite.

Gestionate planuri de îngrijire

Gestionarea planurilor de îngrijire caută să gestioneze costurile de îngrijire a sănătății pentru membrii săi prin coordonarea și planificarea îngrijirii cu rețeaua de medici, specialiști și spitale. Există patru tipuri de planuri de îngrijire:

1. Organizațiile de întreținere a sănătății (HMOs)
2. Organizațiile furnizorilor preferați (PPO)
3. Organizații de furnizori exclusivi (EPO)
4. Planuri Point-of-Service (POS)

Principalele diferențe dintre aceste tipuri de planuri de îngrijire gestionate sunt enumerate mai jos.

1. Organizațiile de întreținere a sănătății (HMOs)

Caracteristica care se remarcă cel mai mult cu planurile HMO este metoda de plată a acesteia. Plățile pentru pacienți sau plățile pentru capitații sunt fixe, plățile lunare primite de către cabinetul medical pentru pacient. Această sumă rămâne aceeași, indiferent de numărul de vizite pe care le are pacientul sau de costul cheltuielilor suportate și chiar și atunci când nu primesc nici o îngrijire. Alte caracteristici ale unui OMM sunt:

• Se limitează la furnizorii din rețea, cu excepția situațiilor de urgență
• Recomandările sunt necesare pentru a consulta un specialist
• Este necesară autorizarea prealabilă pentru anumite servicii
• Membrii nu au copaci deductibili si minimali

2. Organizațiile furnizorilor preferați (PPO)

PPO sunt similare cu planurile de despăgubire în multe feluri. Atât PPO, cât și planurile de despăgubire sunt plătite prin metoda taxării pentru serviciu. Într-o taxă pentru serviciu, biroul medical este plătit o sumă stabilită pentru fiecare tip sau unitate de serviciu prestate. O vizită de birou, teste de laborator, raze X sau alte servicii sunt plătite individual în funcție de programul de taxe. Această metodă de plată permite biroului medical să primească rambursarea maximă pentru fiecare episod de îngrijire. Alte caracteristici ale unui PPO sunt:

• Furnizorii autorizați din și în afara rețelei, pacienții plătesc mai puțin atunci când sunt utilizați furnizorii din rețea
• Nu sunt necesare sesizări pentru a vedea un specialist
• Este necesară autorizarea prealabilă pentru anumite servicii
• Membrii pot fi responsabili pentru deductibile, copai și coinsurance

3. Organizațiile exclusiv furnizoare (EPO)

OPE sunt similare, dar mai restrictive decât PPO-urile.

• Se limitează la furnizorii din rețea, cu excepția situațiilor de urgență
• Nu sunt necesare sesizări pentru a vedea un specialist
• Este necesară autorizarea prealabilă pentru anumite servicii
• Membrii pot fi responsabili pentru deductibile, copai și coinsurance

4. Planuri Point-of-Service (POS)

Planurile POS sunt o cruce între planurile PPO și planurile HMO. Planurile POS oferă servicii în afara rețelei, însă unele dintre acestea pot fi limitate, reduse sau indisponibile.

• Furnizorii autorizați din și în afara rețelei, pacienții plătesc mai puțin atunci când sunt utilizați furnizorii din rețea
• Recomandările sunt necesare pentru a consulta un specialist
• Este necesară autorizarea prealabilă pentru anumite servicii
• Membrii pot fi responsabili pentru deductibile, copai și coinsurance