Bazele facturării medicale

Colegii medicale sunt responsabili pentru prezentarea în timp util a revendicărilor medicale tehnice sau profesionale către societățile de asigurări, inclusiv birourile medicilor, spitale, casele de îngrijire medicală sau alte unități medicale. Într-un cadru spitalicesc, medicamentele medicale îndeplinesc diferite funcții decât cele medicale care lucrează în alte situații.
Dacă sunteți interesat să deveniți un medic specialist, aici sunt elementele de bază despre procesul de facturare medicală, plătitorii majori și cum se face.
1

Bazele planurilor de asigurare de sănătate

Înțelegerea principiilor de bază ale planurilor de asigurări de sănătate permite personalului medical să comunice efectiv cu pacienții cu privire la beneficiile lor în materie de asigurări de sănătate și să discute detalii despre contul pacientului cu reprezentanții companiei de asigurări.
Având o înțelegere de bază a fiecărui tip de asigurare, veți reduce la minimum complicațiile pentru depunerea cererilor și colectarea plăților. 
Există două tipuri majore de planuri de asigurări de sănătate:

1. Asigurări de despăgubire: planuri de plăți pentru servicii
2. Gestionate planuri de îngrijire
   1. Organizațiile de întreținere a sănătății (HMOs)
   2. Organizațiile furnizorilor preferați (PPO)
   3. Organizații de furnizori exclusivi (EPO)
   4. Planuri Point-of-Service (POS)

2

Programele guvernamentale de sănătate

Medicare: Medicare este programul federal care oferă acoperire de îngrijire a sănătății pentru peste 40 de milioane de americani care include:

• persoanele în vârstă de peste 65 de ani
• adulții cu handicap permanent sub 65 de ani
• persoanele care suferă de boală renală finală (ESRD) care este insuficiență renală permanentă care necesită dializă sau transplant de rinichi

Medicaid: Este important să rețineți că Medicaid nu este un asigurător. Medicaid este un program care face plăți medicale în numele destinatarului.
Dacă există răspunderea pentru terți, atunci Medicaid este întotdeauna plătitorul de ultimă instanță. Acest lucru înseamnă pur și simplu că Medicaid întotdeauna plătește ultima în cazul în care există o altă asigurare.
TRICARE: TRICARE, o parte a Sistemului de Sănătate Militară gestionat de Departamentul Apărării (DoD), este un program de îngrijire a sănătății pentru membrii activi, pensionari și Garda / Rezervă și familiile acestora.
CHAMPVA: Deși similar cu TRICARE, CHAMPVA este gestionat de Departamentul Afacerilor Veteranilor și dacă un membru este eligibil pentru TRICARE, acesta nu poate fi eligibil de către CHAMPVA. Atât TRICARE cât și CHAMPVA sunt întotdeauna secundare față de alte planuri de asigurări de sănătate, cu excepția planurilor suplimentare și a Medicaid.
3

Procesul medical de facturare

Înregistrarea pacientului: În timpul inspectării pacientului, sunt introduse informații demografice pacientului, inclusiv plătitorul de asigurare, numărul politicii și alte informații necesare pentru a procesa o reclamație curată.
Asigurarea eligibilității și verificarea: Deoarece informațiile de asigurare se pot schimba oricând, chiar și pentru pacienții obișnuiți, este important ca furnizorul să verifice eligibilitatea membrilor în fiecare moment în care sunt furnizate servicii. Această etapă a procesului este, de asemenea, necesară pentru a obține informații privind beneficiile și autorizațiile.
Intrare taxă: Inregistrarea taxelor este introducerea tarifelor pentru serviciile primite de pacient și include legătura corespunzătoare a codurilor medicale cu serviciile și procedurile prestate în timpul vizitei pacientului.
Codificarea diagnosticului, a procedurilor și a modificatorilor: Precizările de codificare permit plătitorului de asigurări să cunoască boala sau rănirea pacientului și metoda de tratament.
Depunerea cererilor: După ce cererea este completă, terța parte este trimisă spre plată plătitorului de asigurare. Pentru a prezenta cererile medicale în mod eficient, medicii trebuie să cunoască sau să aibă acces la o mulțime de informații pentru fiecare companie de asigurări.
Plata postării: Anularea postării implică funcții de postare și depozitare și reconcilierea activităților de detașare cu depozite.
4

Facturare profesională și facturare instituțională

În facturarea medicală, există două tipuri diferite de facturare - facturare profesională și facturare instituțională.
Facturare profesională: Facturarea profesionistă este responsabilă pentru facturarea creanțelor generate de activitatea efectuată de medici, furnizori și alți furnizori non-instituționali atât pentru servicii ambulatorii, cât și pentru servicii de internare. Taxele profesionale sunt facturate pe un formular CMS-1500. CMS-1500 este formularul de revendicare standard de cerneală roșie pe hârtie albă, utilizat de medici și furnizori pentru facturare.
Taxarea instituțională: Facturarea instituțională este responsabilă pentru facturarea creanțelor generate pentru munca efectuată de spitale, facilități de asistență medicală calificată și alte instituții pentru servicii de ambulatoriu și de internare, inclusiv utilizarea echipamentelor și a consumabilelor, serviciile de laborator, serviciile de radiologie și alte acuzații. Taxele instituționale sunt facturate la un UB-04. UB-04 este formularul de revendicare standard al cernei roșii pe hârtie albă, utilizat de furnizorii instituționali pentru facturarea revendicărilor.
5

Facturare electronică și hârtie cereri de facturare

Facturarea facturilor pe hârtie nu este prima alegere pentru pretențiile medicale de facturare, dar uneori este o sarcină necesară. Desigur, procesul de revendicări electronice este mult mai simplu și mai rapid comparativ cu procesul manual de facturare a hârtiei.
Cei mai mari plătitori de asigurări oferă depunerea electronică a cererilor. Aveți posibilitatea de a alege facturarea directă sau de a crea un cont cu un birou de compensare.
O unitate de compensare este o companie care va accepta toate creanțele dvs. și le va transmite electronic către plătitorii de asigurare pentru procesare. Aceștia au, de asemenea, modificări pentru a verifica erorile din reclamația dvs. pentru a evita întârzierile în facturare.
Beneficiul major al facturării electronice, indiferent dacă utilizați serviciul de compensare sau factura directă, este că vă veți grăbi procesul de procesare a reclamațiilor. Hârtia de facturare poate dura până la 45 de zile pentru procesare.
6

Terminologie oficială medicală

Veți dori să vă familiarizați cu acești termeni referitori la asigurările de sănătate, facturarea medicală, codarea medicală, tehnologia plăților și tehnologia informației în domeniul sănătății.
7

Prelucrarea revendicărilor medicale

Veți avea nevoie să înțelegeți pretențiile electronice de facturare cu versiuni electronice ale formularelor, acceptate de Medicare, Medicaid și cele mai multe companii de asigurări. Cu toate acestea, afirmațiile de facturare pe hârtie există în continuare și va trebui să fiți familiarizați cu prelucrarea acestora.
8

Facturare medicală la Medicare, Medicaid și Tricare

Acești contribuabili guvernamentali reprezintă o parte importantă a facturării medicale. Veți avea nevoie să cunoașteți cu atenție procesele lor. Explorați fiecare în profunzime, precum și unele dintre cele mai importante companii de asigurări private.