Formatul SOAP pentru înregistrarea electronică a sănătății

Registrul electronic de sănătate (EHR) permite furnizorilor de asistență medicală să gestioneze eficient îngrijirea pacientului prin documentarea, stocarea, utilizarea și partajarea înregistrărilor pacientului. Înainte de apariția înregistrării electronice de sănătate, clinicienii au folosit S.O.A.P. format ca o modalitate corectă de documentare. 
1

Registrul electronic de sănătate

Un dosar medical este o documentație sistematică a istoricului medical și a îngrijirii pacientului. Acesta conține, de obicei, informațiile de sănătate protejate de pacient (PHI), care includ informații de identificare, istoricul sănătății, concluziile examenului medical și informațiile de facturare. O înregistrare medicală tipică include:

• Datele demografice ale pacientului
• Informatie financiara
• Formulare de consimțământ și de autorizare
• Istoricul tratamentului
• Note de progres
• Ordinele și prescripțiile medicului
• consulturi
• Rapoartele de laborator
• Rapoarte radiologice
• Notele de îngrijire medicală
• Lista medicamentelor
• Notificarea HIPAA privind practicile de confidențialitate

Partea înregistrării medicale care utilizează formatul S.O.A.P este secțiunea Note de progres. S.O.A.P reprezintă obiectivul, obiectivul, evaluarea, planul. Formatul S.O.A.P poate fi utilizat cu înregistrarea electronică de sănătate, așa cum se utilizează cu înregistrările medicale tradiționale.
2

S este subiectiv

S este subiectiv

Notele subiective se referă la ideile și sentimentele pacientului despre modul în care el sau ea vede starea de sănătate sau planul de tratament. Aceste informații trebuie documentate pe baza răspunsurilor pacientului la întrebări privind planurile de tratament sau bolile actuale.
Informațiile subiective includ:

• Istoric medical
• Istoria bolii actuale
• Revizuirea simptomelor
• Istorie sociala
• Istorie de familie

3

O este pentru obiectiv

O este pentru obiectiv

Obiectivele note se referă la semnele vitale ale pacientului, toate componentele examenului fizic și rezultatele laboratoarelor, raze X și alte teste efectuate în timpul vizitei pacientului.
Informațiile obiective includ:

• Temperatura, tensiunea arterială, pulsul și respirația
• Aspectul general
• Organele interne, extremitățile și afecțiunile musculo-scheletice
• Condiții neurologice și psihiatrice
• Alte informații bazate pe specialitate

4

A este pentru evaluare

A este pentru evaluare

Evaluarea notează consolidarea împreună a informațiilor subiective și obiective care au ca rezultat starea de sănătate a pacientului, stilul de viață sau diagnosticul. Evaluarea include o prezentare generală a progresului pacientului de la ultima vizită din perspectiva clinicianului.
Informațiile de evaluare includ:

• Principalele simptome și diagnostic
• Progresul pacientului
• Diagnostic diferentiat
• Descrierea de bază a pacientului și starea prezentată

5

P este pentru plan

P este pentru plan

Notele de plan se referă la cursul de acțiune ca rezultat al notelor de evaluare. Notele de plan includ ceea ce medicul intenționează să facă sau instrui pacientul să facă pentru a trata pacientul sau pentru a-și adresa preocupările. Aceasta ar include documentarea ordinelor medicului pentru o varietate de servicii furnizate pacientului.
Informațiile despre plan includ:

• Testarea în laborator
• Servicii de radiologie
• Proceduri
• Informații de referință
• Prescripții sau medicamente OTC
• Educația pentru pacienți
• Alte teste

6

Utilizarea S.O.A.P pentru a preveni erorile medicale

Există multe motive pentru care apar erori medicale la cabinetul medical. Cele mai multe practici au un sistem sau ar trebui să aibă un sistem pentru a preveni apariția erorilor, dar comunicarea slabă este motivul numărul 1 că apar erori medicale atunci când un sistem este instalat. Personalul medical, asistentele medicale și medicii trebuie să înțeleagă importanța documentației, care este cea mai bună modalitate de a comunica evenimentele pacientului.
Documentația nu include doar simptome, diagnostic, îngrijire, tratament și medicamente, dar și problemele și riscurile pentru sănătatea și siguranța informațiilor pot fi eficiente în prevenirea erorilor medicale. Amintiți-vă să documentați greșelile anterioare și chiar preocupările pacientului. Nu toate erorile pot fi evitate, dar când informațiile sunt documentate cu precizie, profesioniștii din domeniul sănătății pot identifica și corecta greșelile înainte de apariția unui eveniment medical advers.
Înregistrările incomplete sau inexacte ale pacienților și defecțiunile de comunicare pot avea consecințe grave asupra cabinetului medical și a pacienților săi. Un element vital de informație necomunicat poate avea rezultate dezastruoase. Deși unele neajunsuri sunt inevitabile, comunicarea eficientă poate avea ca rezultat rezultate mai bune pentru pacienți și succesul general al cabinetului medical.