Ce înseamnă că Medicaid este plătitorul ultimei stațiuni

Medicaid este un program finanțat în comun de stat și federal care ajută la costurile medicale ale persoanelor cu venituri limitate. Beneficiarii Medicaid includ adulții cu venituri mici, copii și indivizi cu anumite tipuri de dizabilități. In timp ce multe persoane care primesc beneficii Medicaid nu au nici o alta asigurare, exista cei care au un alt platitor de asigurari, cum ar fi angajat-sponsorizat de asigurare sau Medicare, in plus fata de Medicaid.
Dacă există un alt plătitor, atunci Medicaid este mereu plătitorul de ultimă instanță. Acest lucru înseamnă pur și simplu că Medicaid plătește întotdeauna ultima dată când există o altă asigurare. Aceasta se numește și răspunderea terților (TPL), celălalt plătitor fiind terța parte responsabilă de acoperire. Celelalte două părți sunt pacientul și Medicaid.

Asigurarea primară: Răspunderea terților și Medicaid

Un birou medical sau alt furnizor de asistență medicală poate factura Medicaid pentru rambursarea pentru servicii. Acest lucru poate duce la o refuzare returnată furnizorului care îi sfătuiește să factureze asigurarea primară. Acest lucru se întâmplă deoarece Medicaid a înregistrat că beneficiarul are alte asigurări.
Destinatarii trebuie să-l informeze pe Medicaid cu privire la orice informații de asigurări de sănătate. Furnizorii sunt, de asemenea, responsabili pentru notificarea Medicaid de asigurare terță parte pe care o cunosc, precum și informarea Medicaid cu privire la orice plăți terțe pe care le primesc în numele beneficiarului.
De exemplu, un cabinet medical cere unui pacient, la fiecare vizită, să menționeze furnizorii de asigurări de sănătate care își pot acoperi cererea. Dacă pacientul răspunde că sa înscris la Acme Health Care, acest lucru se poate raporta la Medicaid. Cabinetul medicului ar trebui să trimită cererea la Acme și nu la Medicaid.
Agențiile de stat Medicaid sunt obligate să respingă cererile de plată oriunde există răspunderea terților dacă primesc o cerere fără documentația privind plata primelor de asigurare. Acoperirea suplimentară de asigurare nu se limitează la Medicare și la asigurările de sănătate. Se referă, de asemenea, la asigurarea de răspundere civilă cauzată de accidente de autovehicule și de vătămări corporale sau boli.

Plățile de la Medicaid cu răspundere terță parte

În cazurile în care răspunderea terță parte există, dacă suma percepută de Medicaid pentru serviciul furnizat este mai mare decât plata terță parte, Medicaid va plăti diferența până la suma permisă de Medicaid. Cu toate acestea, în cazurile în care plata terță parte este mai mult decât permite Medicaid, Medicaid face o "plată zero". Acest lucru înseamnă că furnizorul trebuie să accepte plata primară de asigurare ca plată integrală și nu poate echilibra facturarea pacientului.
De exemplu, suma percepută de Medicaid pentru o procedură este de 500 USD. Dacă asigurătorul terț plătește doar 400 $, Medicaid va plăti restul de 100 $. Cu toate acestea, în cazul în care terțul plătește 500 USD sau mai mult, Medicaid va efectua o plată zero. Această cantitate ar trebui altfel să iasă din buzunarul pacientului.

Refuzurile pot apărea încă

Este important să rețineți că Medicaid nu este un asigurător. Medicaid este un program care face plăți medicale în numele destinatarului. În cazul în care furnizorul sau beneficiarul nu respectă cerințele de asigurare de sănătate care duc la plata unei datorii, Medicaid poate să nege și de nerespectarea.
Medicaid este reglementat de stat. Prin urmare, fiecare stat are propriile cerințe de facturare. Billers trebuie să contacteze programul Medicaid în propria lor stare pentru a afla informații specifice de facturare.
Rețineți că Medicaid a fost extins sub Legea privind îngrijirile accesibile, modificând cerințele de eligibilitate și cuantumul finanțării pe care fiecare stat le primește. Cu toate acestea, începând din 2016, încă 19 state au renunțat la această extindere.