De ce codificarea medicală trebuie să fie exactă

Codificarea medicală este un factor major în obținerea rambursării asigurărilor, precum și în menținerea evidențelor pacienților. Precizările de codificare permit plătitorului de asigurări să cunoască boala sau rănirea pacientului și metoda de tratament.
Soluționarea cererilor medicale este procesul utilizat de asigurători pentru a examina codarea și a decide dacă o procedură va fi rambursată, refuzată sau redusă. Dacă există o eroare la codificare, aceasta poate duce la respingerea revendicării. Diagnosticul sau procedura facturată nu poate fi acoperită de programul de asigurare sau poate fi acoperită parțial, chiar dacă a fost autorizată în prealabil
Ca urmare, furnizorul nu poate fi plătit integral pentru serviciul furnizat sau pacientul poate fi în mod neașteptat responsabil pentru plata serviciilor din buzunar.

Pericolele de suprapunere și de subcadrare

Pot exista și consecințe juridice și financiare pentru codarea medicală inexactă. Supracultarea este codul de raportare într-o manieră care duce la o plată mai mare de către asigurător. Acest lucru poate fi considerat fraudă și duce la urmărirea penală, cu sancțiuni juridice și financiare.
Problema opusă este subcodificarea, fără a include coduri pentru toate procedurile efectuate sau codarea acestora pentru proceduri care sunt rambursate la o rată mai mică. Acest lucru are ca rezultat venituri pierdute pentru furnizor.
Cele mai de bază informații necesare pentru codificarea revendicărilor sunt codurile ICD (Clasificarea Internațională a Bolilor) cunoscute altfel sub numele de coduri de diagnosticare.

Coduri de diagnostic și procedură

Codurile de diagnostic sunt folosite pentru a descrie diagnosticul, simptomele, afecțiunile, problemele sau reclamațiile asociate cu tratamentul unui pacient. Diagnosticul trebuie codificat la cel mai înalt nivel de specificitate al vizitei.
În general, codurile ICD sunt utilizate împreună cu codurile HCPCS (Codul de procedură comună în domeniul sănătății). Codurile HCPCS sunt definite în trei niveluri.

1. Nivelul I Codurile CPT (Codul de procedură curentă) sunt alcătuite din numere de 5 cifre și sunt gestionate de Asociația Medicală Americană (AMA). Codurile CPT sunt utilizate pentru a identifica serviciile și procedurile medicale comandate de medici sau de alți profesioniști licențiați.
2. Nivelul II HCPCS sunt coduri alfanumerice care constau dintr-o literă alfabetică urmată de patru numere și sunt gestionate de Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS). Aceste coduri identifică serviciile non-medic, cum ar fi serviciile de ambulanță, echipamentele medicale durabile și farmacia.
3. Codurile de nivel III sunt codurile alfanumerice W, X, Y sau Z urmate de un cod numeric din patru cifre. Altfel cunoscut sub numele de coduri locale, aceste coduri sunt folosite ca un cod diferit atunci când nu există cod I sau II pentru identificarea acestora.

Cele mai complexe coduri sunt DRG (Diagnostic Related Groups). DRG-urile sunt o combinație de:

• Diagnostic
• Proceduri
• complicaţiile
• Simptome
• Condiții preexistente
• Vârsta și sexul

DRG-urile sunt utilizate numai pentru a codifica mențiunile de internare. Mulți asigurători plătesc în conformitate cu DRG, prin urmare, exactitatea tuturor componentelor este esențială pentru a solicita rambursarea corespunzătoare.
O revendicare exactă depinde de mai multe componente. Starea la zi cu privire la modificările anuale de codare, respectarea standardelor de codare standard și păstrarea înregistrărilor detaliate ale pacientului sunt modalități simple de a vă asigura că revendicările medicale sunt corecte.