Stenturile sunt într-adevăr utile pentru angina pectorală stabilă?
Se poate ca beneficiile pe care cardiologii le-au atribuit stent-urilor tot timpul nu se datorează cu nimic mai mult decât efectului placebo? Experții s-au format în liniile de luptă peste noapte. Un grup a declarat că studiul ORBITA trebuie să pună capăt practicii de stenting pentru angina stabilă. Al doilea grup de experți a insistat asupra faptului că studiul ORBITA, deși interesant, a fost fatal eronat și nu ar trebui să schimbe deloc practica clinică.
Acest război de adunare pare ca unul care nu va fi rezolvat de mai mulți ani. Aceasta, desigur, este modul în care progresează știința clinică. Întrebarea pentru noi este: Ce este o persoană care se ocupă astăzi de angină stabilă (în timp ce experții încă se certau) ar trebui să facă acum?
Dacă revenim și analizăm datele disponibile, se pare că nu este dificil să se ajungă la o abordare pentru tratamentul anginei stabile care să aibă sens și se potrivește, de asemenea, dovezilor din studiile clinice (inclusiv ORBITA) ca există astăzi.
Stenturi pentru angina stabilă
Stenturile sunt bare de sârmă care sunt extinse într-o arteră blocată în timpul unei proceduri de angioplastie. În angioplastie, un balon este umflat la locul plăcii aterosclerotice pentru a ușura blocajele. Stentul este utilizat simultan pentru a menține artera sprijinită. Angioplastia plus stenting este deseori mentionata de medici drept "interventie coronariana percutana", sau PCI.PCI a fost dezvoltat ca un înlocuitor mai puțin invaziv pentru grefarea prin bypass arterial coronarian, o procedură chirurgicală deschisă pe cord. Deoarece sa dezvoltat PCI, proporția pacienților cu boală coronariană care sunt tratați cu chirurgie by-pass a scăzut semnificativ.
Există momente când folosirea PCI este extrem de importantă. PCI imediată îmbunătățește semnificativ rezultatele persoanelor care suferă de sindrom coronarian acut (ACS) - o gamă de probleme care pun în pericol viața, cauzate de blocarea acută a unei artere coronare. Cele trei sindroame clinice provocate de ACS includ angina instabilă, infarctul miocardic cu supradenivelare segmentului ST (STEMI) și infarctul miocardic cu elevație non-ST (NSTEMI). Pentru multe dintre aceste sindroame, PCI rapid a fost stabilit, prin mai multe studii clinice, ca tratament de alegere.
De ani de zile, stentul a fost, de asemenea, tratamentul de alegere pentru majoritatea persoanelor care aveau angină anginoasă stabilă cauzată de o blocare mai cronică, fixă, parțială într-o arteră coronariană. Acest PCI ușurat angina la acești oameni a fost evident pentru toți și sa presupus că aceștia ar avea, de asemenea, un risc redus de atacuri cardiace ulterioare.
Apoi, la sfârșitul anilor 2000, studiul COURAGE a arătat că PCI într-adevăr nu a redus măsurabil riscul atacului de cord sau a decesului la persoanele cu angină stabilă, în comparație cu terapia agresivă. De atunci, orientările clinice au solicitat cardiologilor să utilizeze PCI în angina stabilă numai pentru ameliorarea simptomelor anginei și numai la persoanele care nu au putut fi tratate eficient cu medicamente.
Deși este dificil să se documenteze în mod obiectiv, se pare că mulți cardiologi (în ciuda a ceea ce spun liniile directoare și în ciuda dovezilor din studiile clinice), au continuat să utilizeze stenting ca terapie de primă linie pentru angina stabilă și nu ca terapie de a doua linie în oameni care nu reușesc cu droguri. Ei fac asta, ne vor spune, pentru că nimic nu bate un stent pentru a scăpa de angină.
De fapt, practic toti au crezut ca stenturile sunt cea mai eficienta cale de a scuti angina, chiar si cei care au cerut cardiologilor sa incerce mai intai terapia medicala agresiva. A devenit dogma virtuală: în ciuda tuturor dezavantajelor sale, stentingul este o metodă foarte fiabilă și eficientă pentru a trata angina stabilă.
Dar acum, procesul de la ORBITA a aruncat această dogmă în turbulențe.
Ce a făcut Studiul ORBITA
Anchetatorii ORBITA au testat o ipoteză surprinzătoare. Ei au întrebat: Ce se întâmplă dacă scleroza angină trăită de pacienți după un stent nu se datorează deschiderii arterei, ci este un efect placebo? Pentru a testa această ipoteză, au comparat stentul real cu o procedură de stenting falsă.Ei au inrolat 200 de persoane cu angină pectorală stabilă și cel puțin un blocaj semnificativ într-o arteră coronariană (mai mult de 70% blocate). După o perioadă de șase săptămâni de optimizare a tratamentului medical și după efectuarea unor teste extinse de bază pentru a măsura amploarea anginei lor și a capacității lor de efort, subiecții au fost randomizați să primească fie stent, fie o procedură de stent fals. În cadrul procedurii înșelătoare, subiecții au primit întreaga procedură PCI, incluzând inserarea unui fir de-a lungul blocajului, cu excepția faptului că nu a fost efectiv efectuată angioplastie sau stent. După procedură, ambele grupuri au primit terapia agresivă antiplachetară utilizată în mod obișnuit după PCI.
După șase săptămâni, toți subiecții au fost testați din nou pentru a măsura amploarea anginei lor și capacitatea de efort. Cercetatorii au descoperit ca, in timp ce cei care au primit efectiv stenturi au parut sa aiba un pic mai mult imbunatatire decat cei care au avut procedura falsa, diferenta dintre cele doua grupuri nu a fost aproape de a fi semnificativa statistic.
Prin urmare, au concluzionat, stenting-ul nu este cu mult mai bun decat o procedura falsa pentru tratarea persoanelor cu angină stabilă.
Reacții la studiul ORBITA
Un editorial în lanțetă care a insotit publicarea studiului ORBITA a declarat acest studiu a fi profunde si de lunga durata, si a solicitat ca orientarile formale de tratament sa fie revizuite, in scopul de a downgrade utilizarea de PCI la pacientii cu angina stabila.Cardiologii intervenționali (cei care efectuează PCI), prin organizarea lor (Societatea pentru Angiografie și Intervenție Cardiovasculară, SCAI), au lansat rapid o critică extinsă a ORBITA. SCAI a subliniat, printre altele, că pacienții înrolați au prezentat angina pe un nivel relativ scăzut (adică mulți nu ar fi trebuit să fie candidați pentru PCI în primul rând); punctul final al studiului (durata exercițiului) este subiectiv cunoscut și supus unei variații majore; studiul este mic și are o durată scurtă; și măsura cu adevărat obiectivă a ischemiei efectuate în studiu (o măsură numită "indicele de vârf al mișcării peretelui de stres") a arătat o îmbunătățire semnificativă cu PCI. Prin urmare, concluzioneaza, rezultatele ORBITA, desi interesante, nu ar trebui folosite pentru schimbarea practicii clinice.
Deci, după cum puteți vedea, liniile de luptă au fost desenate și ar trebui să ne pregătim pentru câțiva ani de război.
Ce ar trebui să facem din toate astea?
Procesul ORBITA pune într-adevăr în discuție cât de eficientă este PCI la tratarea simptomelor anginei stabile. Cardiologii nu ar trebui să-și asume, așa cum au făcut-o, că ameliorarea blocajelor chiar și de grad înalt într-o arteră coronară va face să dispară în mod magic.Cu toate acestea, cardiologii interventionali ridică multe probleme legitime cu studiul ORBITA. Cel care ar trebui să ne lovească ca fiind cea mai mare problemă este acesta: Pacienții randomizați în acest studiu au prezentat angina relativ scăzută, iar în conformitate cu orientările actuale, mulți dintre aceștia nu ar fi trebuit niciodată să fie candidați pentru PCI în primul rând. Cu alte cuvinte, nu ar trebui să ne așteptăm ca stenting-ul să aibă un efect foarte mare asupra acestor pacienți. Faptul că nu avea prea mult efect ar fi trebuit să fie previzibil de la bun început.
În același timp, intervenționiștii nu ar trebui să ia prea multă mângâiere în critica lor asupra procesului. De fapt, studiul ORBITA demonstrează că, într-o categorie mare de pacienți care primesc în mod obișnuit PCI în lumea reală (adică oameni cu blocaje "semnificative" ale căror simptome sunt minime până la moderate), stentingul nu face niciodată măsurabil bun.
Deci, chiar dacă ORBITA nu justifică modificarea orientărilor formale actuale, aceasta într-adevăr justifică schimbarea practicilor medicale actuale actuale.
Dacă aveți angina stabilă astăzi
Stenturile au revoluționat tratamentul bolii coronariene. Pentru persoanele care au unul dintre sindroamele coronariene acute, PCI a dus la reduceri semnificative ale decesului și invalidității precoce. Și în multe persoane cu angină stabilă severă, debilitantă (un grup care nu a fost testat în studiul ORIBTA), PCI a condus la o ameliorare majoră a simptomelor.Cu toate acestea, stentul trebuie evitat ori de câte ori este posibil. Pe lângă riscul asociat cu performanța procedurii PCI în sine, prezența unui stent creează o problemă de gestionare pe termen lung, atât pentru medic cât și pentru pacient, a cărei rezoluție finală rămâne neclară. Anume, este vreodată sigur să opriți medicamentele puternice antiplachetare necesare după PCI? (Mai ales, câțiva pacienți din studiul ORIBTA care au avut procedura simplă au suferit episoade de sângerare majore în timpul urmăririi.) Citiți mai multe despre problema în curs de desfășurare cu stenturi.
Dacă aveți angină stabilă astăzi, cardiologul dvs. nu ar trebui să fie entuziasmat de efectuarea PCI. Stentul nu va scuti în întregime problema medicală (chiar dacă se tratează cu succes angină); mai degrabă, stenting-ul va schimba o problemă de gestionare cronică cu alta.
În loc să se sară direct la PCI, în majoritatea cazurilor cardiologul ar trebui să încurajeze un proces agresiv, pas cu pas pentru tratamentul medical antianginal, iar persoana cu angină stabilă ar trebui să primească ideea de a începe tratamentul medical. Ambele părți ar trebui să aibă răbdare, deoarece obținerea unei terapii medicale optime poate dura mai multe săptămâni sau chiar luni.
Dacă angină angina rămâne o problemă, chiar și după un studiu agresiv al terapiei medicale, atunci trebuie să se ia în considerare o gravitate a unui stent. Citiți mai multe despre dacă aveți nevoie de un stent.
Un cuvânt de la Verywell
Procesul ORBITA provoacă tulburări semnificative în lumea cardiologică în ceea ce privește tratamentul anginei stabile.Cu toate acestea, dacă aveți angină pectorală stabilă, rezultatele acestui studiu nu ar trebui să vă compliceze foarte mult tratamentul, atâta timp cât dumneavoastră și medicul dumneavoastră îi analizați obiectiv.
În timp ce studiul ORBITA nu pare să justifice o schimbare în modul în care ar trebui tratată angina stabilă, ea justifică o schimbare în modul în care a fost adesea tratată de cardiologii actuali.
