Problema cu utilizarea stenturilor

Apariția angioplastiei și a stentării a revoluționat terapia bolii coronariene. În loc să administreze o mulțime de medicamente pentru angina pectorală, și în loc să facă o intervenție chirurgicală majoră, o persoană cu plachete artera coronare semnificative poate avea procedura de cateterizare în ambulatoriu în care blocajul este dilatat cu un balon (angioplastie), iar artera este ținută deschideți cu un stent.
Stentul a devenit atât de rutină și convenabil, iar imaginile anterioare ale arterei bolnave sunt atât de izbitoare (chiar și un clasic clasic al claselor a 5-a ar fi impresionat), că beneficiile acestei proceduri sunt intuitiv evidente atât pentru medic cât și pentru pacient. În consecință, multe, dacă nu cele mai multe practici de cardiologie au devenit aproape în întregime bazate pe stent.

O cascadă de probleme

Dar, sub suprafață, folosirea angioplastiei și a stenturilor a creat întotdeauna noi probleme, necesitând soluții noi, care, în sine, creează noi probleme. Cascada de problemă - soluție - problemă - soluție - problema a trecut astfel:
În primele zile, angioplastia a fost utilizată singură. Placa a fost "distrusă" cu un balon, deschizând artera blocată. Dar a devenit rapid faptul că o proporție substanțială a pacienților a suferit o restenoză - renașterea țesutului, ca răspuns la trauma angioplastiei - care ar bloca treptat artera. Stenturile (tuburi metalice expandabile din plasă) au fost dezvoltate pentru a menține artera deschisă după angioplastie și pentru a diminua restenoza. Stenturile metalice goale originale (BMS) au ajutat destul de mult (reducând riscul de restenoză cu aproximativ jumătate), dar incidentul de restenoză a rămas suficient de ridicat pentru a fi supărător. Astfel s-au dezvoltat stenturi cu eliberare de droguri (DES). Aceste DES sunt acoperite cu unul din cele câteva medicamente care inhibă creșterea țesutului și, drept rezultat, problema restenozei a fost minimizată.
Dar, datorită utilizării pe scară largă a DES, a fost recunoscută problema trombozei tardive a stentului. Stentul trombozei, cheagarea bruscă și de obicei catastrofică a arterei coronare la locul stentului a fost întotdeauna o problemă pentru câteva săptămâni sau luni după plasarea stentului. Riscul trombozei precoce a stentului este mult diminuat prin utilizarea a două medicamente antiplachetare care inhibă coagularea (așa-numita "terapie cu anti-trombocite" sau DAPT).
Dar apoi târziu tromboza stentului - tromboza care apare un an sau mai mult după plasarea stentului - a devenit o problemă evidentă a utilizării pe scară largă a DES. In timp ce incidentul de tromboza tardiva a stentului ramane destul de scazut - estimat sa apara la unul din 200-300 de pacienti in fiecare an dupa primul an - este aproape intotdeauna un eveniment catastrofal, care duce la deces sau afectare cardiaca majora.
Riscul trombozei tardive a stentului este considerat de unii experți că este mai mare cu DES decât cu BMS, probabil pentru că medicamentul care inhibă creșterea țesutului lasă metalul stentului expus la sânge și, prin urmare, poate declanșa coagularea.
Din cauza amenințării cu tromboză târzie, se recomandă ca DAPT să fie continuat cel puțin un an după plasarea stentului. Dar noile informații care provin din studiul recent publicat DAPT (noiembrie 2014) îi determină pe mulți medici să recomande ca DAPT să fie continuat cel puțin 30 de luni după plasarea stentului și, eventual, pentru totdeauna.
Din păcate, DAPT în sine provoacă dificultăți substanțiale la mulți pacienți. Pacienții care iau DAPT sunt mult mai predispuși la probleme de sângerare, dintre care unele pot pune viața în pericol. Traumele semnificative (cum ar fi un accident de mașină) în timp ce luați DAPT pot transforma un prejudiciu moderat într-unul fatal. Controlul sângerării în timpul intervenției chirurgicale la un pacient care ia DAPT este aproape imposibil - deci aproape nici un chirurg nu va opera pe un pacient care ia aceste medicamente. In acelasi timp, dovezile arata ca, daca DAPT este oprit pentru orice motiv, dupa un stent - chiar si la mai multi ani de la stent a fost plasat - exista un spike imediate in incidentul de tromboza stent.
Deci, după primirea unui stent, pacienții se pot afla într-un loc imposibil. Chirurgul lor poate insista ca ei sa-si opreasca DAPT-ul pentru a-si putea scoate vezica biliara sau a inlocui soldul lor, iar cardiologul lor ar putea insista sa nu mai opreasca DAPT-ul lor, din orice motiv.

Solicitarea întrebării corecte

Prea mulți cardiologi încep cu "faptul" că stenturile sunt în mod evident alegerea tratamentului și apoi întreabă: "Având în vedere că este necesar un stent, cum pot optimiza rezultatul pacientului meu?" Dacă participați la orice conferință de cardiologie modernă, experti blocati in dezbateri contencioase despre optimizarea rezultatelor pacientilor dupa utilizarea de stenturi. Ar trebui să se utilizeze BMS în locul DES? Este cea mai recentă generație de DES mai sigură decât generațiile anterioare? Ar trebui să se acorde DAPT timp de 6 luni, 12 luni, 30 de luni, pentru totdeauna? Ce se întâmplă cu pacienții cu stent care prezintă probleme de sângerare sau care au nevoie de intervenție chirurgicală?
Dacă sunteți un pacient cu boală coronariană și medicul dumneavoastră recomandă un stent, ar trebui să puneți semnul stop și să întrebați medicul dumneavoastră să-și reconsidere premisa. Având în vedere problemele și întrebările fără răspuns care participă la utilizarea oricărui stent, este un stent cu adevărat necesar? Există alte tratamente disponibile care pot fi aplicate înainte de a recurge la un stent?
Dacă aveți sindrom coronarian acut - angină instabilă sau un atac de cord - atunci medicul dumneavoastră este aproape sigur că este corect. Vă aflați într-un pericol iminent, datorită unei plăci artera coronare instabile, iar angioplastia / stentul este foarte probabil cea mai bună abordare pentru stabilizarea stării cardiace.
Dar dacă sunteți "numai" care suferă de angină pectorală stabilă sau dacă aveți un blocaj semnificativ care nu produce niciun simptom, angioplastia și stentul nu sunt cu siguranță singura opțiune - și probabil că nu este cea mai bună opțiune. Rezultatele sunt, în general, la fel de bune sau mai bune cu terapia medicală și modificările stilului de viață. Și rețineți că un stent nu este o propunere o dată și făcută; dacă primiți un stent, veți fi pe terapie medicală pe termen lung - terapie medicală foarte gravă - oricum. Mai mult, mulți experți pun la îndoială eficacitatea terapiei cu stent pentru angină stabilă.
Deci, trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră pentru a face un pas înapoi. Mai degraba decat sa presupunem ca un stent este raspunsul si apoi sa se concentreze pe toate problemele medicale care au loc imediat ce un stent este folosit, medicul trebuie sa intrebe in schimb: "Avand in vedere conditia cardiaca a pacientului, starea generala de sanatate si perspective, spera și aspirațiile, care este terapia optimă pentru boala arterială coronariană? "Există de obicei o serie de opțiuni de tratament - și toate acestea ar trebui să fie luate în considerare.
Un stent se poate dovedi a fi răspunsul corect, dar aceasta este o determinare care poate fi făcută numai după ce a fost pusă întrebarea potrivită.