Faptele despre profilaxia pre-expunere la HIV (PrEP)

Pre-expunerea profilactică (sau PREP) este o strategie de prevenire HIV în care utilizarea zilnică a medicamentelor antiretrovirale este cunoscută că reduce semnificativ riscul unei persoane de a dobândi HIV. Abordarea bazată pe dovezi este considerată o parte importantă a unei strategii globale de prevenire a HIV, care include utilizarea continuă consistentă a prezervativelor și reducerea numărului de parteneri sexuali. PrEP nu este destinat utilizării în izolare.
Din 2010, o serie de studii clinice la scară largă au arătat că PrEP poate reduce riscul de infecție cu HIV la bărbații care au relații sexuale cu bărbații (MSM), adulții heterosexual activi și utilizatorii de droguri injectabile (UDI). Ca răspuns la dovezi, orientările provizorii în curs au fost emise de Centrele S.U.A. pentru Controlul și Protecția Bolilor (CDC).

Dovezi în sprijinul PrEP

În 2010, Studiul iPrEx a examinat utilizarea PrEP în rândul a 2.499 de sero-HIV-seronegativi MSM. Studiul vast, multi-țară a constatat că utilizarea orală zilnică de Truvada (tenofovir + emtricitabină) a redus riscul de transmitere a infecției cu HIV cu 44%. Printre 51% dintre participantii la studiu cu niveluri detectabile de Truvada in sange - in sensul celor care au luat lor de medicatie ca fiind directionate - riscul de infectie a fost redus cu 68%.
În urma studiului iPrEX, au fost concepute mai multe studii clinice pentru a explora eficacitatea PrEP la bărbații și femeile heterosexuale neinfectate. Primul dintre acestea, Studiul TDF2 în Botswana, a constatat că utilizarea orală zilnică de către Truvada a redus riscul de transmitere cu 62%.
Între timp, Parteneri Studiu PrEP în Kenya și Uganda au explorat utilizarea a două regimuri diferite de droguri (Truvada pentru un grup și tenofovir pe cont propriu pentru celălalt) în cupluri serodiscordante, heterosexuale în care unul dintre parteneri era HIV-negativ, iar celălalt HIV pozitiv. În ansamblu, riscul a fost redus cu 75% și, respectiv, cu 67%.
În iunie 2013, Studiul Bangkok privind tenofovirul a investigat eficacitatea PREP pe 2413 CDI voluntari înrolați din clinicile de tratament din Bangkok. Rezultatele studiului au arătat că o doză zilnică orală de Truvada a redus riscul de 49% dintre bărbații și femeile din studiu. În concordanță cu cercetările anterioare, participanții capabili să mențină aderența la medicamente au fost cu 74% mai puține ca să fie infectați.

Lecții învățate din cele două erori de procesare a PrEP

Pe fondul succesului acestor studii s-au produs două eșecuri de proces publicate. Ambele au fost concepute pentru a explora eficacitatea PREP la femeile HIV-negative, o abordare concepută pentru a permite femeilor vulnerabile din punct de vedere social.
Dezamăgitor, ambele Studiul FEM-PrEP în Kenya, Africa de Sud și Tanzania, și Studiu VOICE în Africa de Sud, Uganda și Zimbabwe au fost oprite când cercetătorii au descoperit că participanții la PREP oral nu au avut nici o protecție împotriva HIV. Testele interimare de monitorizare a medicamentelor au determinat faptul că mai puțin de 40% dintre femei au aderat la regimul zilnic de medicament, cu încă și mai puțin (12%) menținute niveluri de tenofovir consecvente pe durata studiului.
Ceea ce a evidențiat atât studiile FEM-PrEP cât și VOICE au fost una dintre provocările fundamentale ale terapiei antiretrovirale, și anume relația fără compromis între aderarea la medicamente și capacitatea unui individ de a obține rezultatul dorit - în acest caz, prevenirea infecției.
În studiul iPrEx, de exemplu, cercetătorii au descoperit că participanții cu aderență mai mică de 50% au avut o șansă de 84% de a fi infectați. Acest lucru a fost în contrast puternic cu cei care și-au luat pastilele peste 90% din cazuri, al căror risc a fost redus la 32%. Anchetatorii estimează că, dacă același grup a luat fiecare pilula așa cum este indicat, riscul ar scădea la 8% sau mai puțin.
O analiză aleatorie efectuată a identificat o serie de experiențe comune și / sau credințe care probabil au afectat aderența dintre participanții la studiu. Printre ei:

• 10% s-au temut că alții ar crede că au avut HIV
• 15% au fost informați de cineva să nu ia pilulele, cel mai adesea un membru al familiei
• 16% au avut prea multe alte lucruri de îngrijorat
• 17% au simțit că pilula era prea mare
• 28% s-au simțit cu risc scăzut pentru HIV 
• 32% au considerat că aderarea zilnică era prea dificilă

Aceste aspecte servesc doar pentru a sublinia importanța consilierii de aderență, precum și monitorizarea regulată a stării HIV, a stării de sarcină, a aderenței la medicamente, a efectelor secundare și a comportamentelor de risc pentru oricine este plasat pe PrEP.

Alte preocupări și provocări

În plus față de barierele de aderență, unii și-au exprimat îngrijorarea cu privire la repercusiunile comportamentale ale PrEP - în mod specific, dacă va duce la niveluri mai ridicate de sex neprotejat și alte comportamente cu risc ridicat. Dovezile sugerează în mare măsură că acest lucru nu este cazul.
Într-un studiu randomizat, de 24 de luni, efectuat în San Francisco, Boston și Atlanta, riscul de comportament în rândul MSM sa dovedit a scădea sau a rămas neschimbat după inițierea PREP. Rezultate similare au fost observate într-o analiză calitativă a femeilor pe PrEP din Ghana.
Între timp, au fost ridicate și alți preocupări privind apariția HIV-rezistentă la medicamente datorită utilizării PrEP la persoanele infectate în mod intim cu HIV. Modelarea matematică timpurie sugerează că, în decursul unei perioade de 10 ani într-un mediu cu prevalență ridicată (cum ar fi Africa sub-sahariană), aproximativ 9% dintre persoanele nou infectate pot dobândi un anumit nivel de rezistență la droguri transmisă datorită PrEP. Cel mai bun caz / cazurile cele mai nefavorabile variază de la 2% până la 40%.
Dimpotrivă, într-un mediu dezvoltat, un studiu (care leagă datele din cohorta de colaborare HIV din Marea Britanie cu baza de date britanică privind rezistența la droguri) a stabilit că PrEP ar avea probabil un "impact neglijabil" asupra răspândirii HIV rezistente în rândul MSM, un grup cu risc ridicat în multe țări dezvoltate.

PrEP Recomandări

CDC a emis recomandări interimare privind utilizarea PrEP în MSM, adulți heterosexuali activi sexual și UDI. Înainte de inițierea PREP, medicul va determina în primul rând eligibilitatea persoanei prin:

• Efectuarea unui test HIV pentru confirmarea statutului HIV-negativ
• Testarea pentru infecție dacă persoana are simptome de seroconversie acută sau a avut o posibilă expunere la HIV în luna precedentă (fie prin sex neprotejat, fie prin ace împărțite).
• Evaluarea faptului dacă persoana are un risc substanțial, în curs de desfășurare, ridicat pentru a obține HIV.
• Confirmând că persoana are un clearance al creatininei estimat mai mare de 60 ml pe minut.
• Screening-ul pentru hepatita B (HBV) și pentru BTS.

În plus, medicii vor evalua dacă o femeie este fie gravidă, fie intenționează să rămână gravidă. Deși nu au existat rapoarte cu privire la faptul că sugarii expuși la Truvada au fost răniți, siguranța medicamentului nu a fost încă evaluată pe deplin. Acestea fiind spuse, CDC nu recomandă PrEP pentru femeile care alăptează.
La confirmarea eligibilității, persoanei i se va prescrie o doză o dată pe zi de Truvada. S-ar efectua apoi consiliere privind reducerea riscurilor (inclusiv orientarea sexuală mai sigură pentru UDI pentru a preveni infecția prin sex neprotejat).
În general, prescripția ar fi de cel mult 90 de zile, care poate fi reînnoită numai după ce testarea HIV confirmă că persoana rămâne seronegativă.
În plus, o examinare STD de rutină trebuie efectuată de două ori pe an, precum și un test de sarcină pentru femei. Creatinina serică și clearance-ul creatininei ar trebui, de asemenea, monitorizate, în mod ideal cu prima urmărire și apoi de două ori pe an după aceea.