De ce sunt atât de puține medicamente generice împotriva HIV?

Puțini pot argumenta faptul că medicamentele pentru HIV sunt costisitoare. De fapt, potrivit Centrului pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC), o persoana care traieste cu HIV, care incepe tratamentul devreme, se va confrunta cu costuri de viata de aproximativ 250.000 de dolari, si asta doar pentru pastilele lor. Costurile nu pot fi surprinzătoare, având în vedere că o opțiune standard tri-în-unu, cum ar fi Triumeq, are un preț en-gros de peste 2.600 USD pe lună. Alte combinații depășesc cu mult această valoare.
În ciuda acestui fapt, nu auziți prea multe în calea unei critici publice împotriva prețului acestor medicamente. Și aceasta se datorează faptului că mulți își plătesc medicamentele pentru HIV, cel puțin parțial, din asigurări sau din diverse subvenții guvernamentale și private.
În aceeași respirație, alții se întreabă cu bună grijă cum medicamentele antiretrovirale pot transporta o astfel de etichetă de preț în Statele Unite ale Americii atunci când auzim că versiunile generice nu sunt disponibile numai în străinătate, ci costă la fel de mult cu 2000 de procente mai puțin decât ceea ce plătim aici.
Motivele absenței virtuale a medicamentelor generice HIV în S.U.A. sunt simultan simple și confuze, care implică știință, politică și profit bun, de modă veche. Prin separarea acestor probleme interconectate, putem face mai bine să înțelegem provocările cu care se confruntă atât consumatorii cu HIV, cât și industria medicală în general.

Atunci când avansează Științe Hamper Generic Drug Development

În mod normal, atunci când expiră un brevet al unui medicament (de obicei 20 de ani de la introducerea brevetului), dreptul de a copia acest medicament va fi deschis oricui alege să creeze o versiune generică. Scopul genericului este acela de a concura cu prețul produsului original, în condițiile în care mai mulți jucători stimulează o concurență sporită și, mai mult decât atât, costuri mai mici.
Deci, de ce nu am văzut acest lucru cu medicamentele împotriva HIV? La urma urmei, brevetele pentru o lungă listă de antiretrovirale au expirat sau vor expira în curând, incluzând astfel de medicamente "superstar" ca Sustiva (efavirenz) și tenofovir (TDF).
Dar când verificați registrul Administrației Alimentare și Medicamentului (FDA), formulările generice au fost prezentate și aprobate doar pentru șase agenți de droguri. Dintre acestea, o treime sunt rareori utilizate în tratamentul HIV în S.U.A. (stavudină și didanozină), în timp ce toți cei doi (abacavir și lamivudină) scad din favoarea.
Și aici se află una dintre provocările cu care se confruntă producătorii generici în spațiul HIV: știința care schimbă rapid poate face ca anumiți agenți de droguri să fie depășite.

Cererea în scădere diminuează concurența generică

Luați, de exemplu, Rescriptor (delavirdină) și Aptivus (tipranavir), două medicamente fine cu HIV ale căror brevete au expirat în 2013 și, respectiv, 2015. În timp ce ambele sunt încă utilizate în tratamentul HIV, alte medicamente de generație nouă (în special inhibitorii de integrază) au primit statutul preferat. Aceste medicamente, între timp, au fost retrogradate la statut alternativ.
Ca urmare, Rescriptor și Aptivus vor fi utilizate mai des ca o "scădere în urmă" atunci când alte tratamente eșuează. Acest lucru scade singur stimulentul pentru producători de a intra în producția generică atunci când există o mai mică asigurare a volumului vânzărilor.
În mod similar, în timp ce un medicament ca TDF este încă printre cele mai utilizate pe scară largă în lume, o versiune îmbunătățită, denumită tenofovir alafenamid (TAF), a fost introdusă în 2016, așa cum a fost expus brevetul TDF.
Poate o conspirație? Nu într-adevăr, având în vedere că forma mai nouă oferă mai puține efecte secundare și concentrații mai mari, la starea de echilibru (ceea ce înseamnă că medicamentul rămâne în sistemul dumneavoastră mai mult). În cele din urmă, TAF este un medicament superlativ care va suplini pe bună dreptate TDF, în special în comprimate noi.
Deci, înseamnă că nu vom mai vedea forme generice ale TDF în curând? Cei mai mulți cred că o vom face. Chiar si in fata cererii in scadere, un generic TDF are inca un loc in actualul regim HIV si poate fi agresiv adoptat de catre asiguratori si alti furnizori care doresc sa taie costurile de medicatie. Și, în cele din urmă, concurenții mai generici există pe o piață, cu atât mai mici vor fi prețurile.
Acest lucru a fost cu siguranță cazul versiunii generice a Epzicom, o opțiune de două-în-una care conține abacavir și lamivudină. Cu ambele componente ale medicamentului încă recomandate pentru terapia de primă linie, patru producători au sărit pe genericul de bandwagon și au reușit să ofere economii de până la 70% din cea a versiunii de marcă.

Producătorii de droguri HIV sunt protejați de presiunea generalizată a prețurilor

Producătorii de medicamente pentru HIV din SUA se află în poziția unică de a avea o presiune concurențială scăzută din partea companiilor generice, care altfel ar putea să-și bată la călcâie.
În primul rând, cererea consumatorilor de opțiuni pentru o tabletă a făcut ca tabletele individuale să fie mult mai puțin atractive în orice altceva decât în terapia ulterioară. Nu este surprinzător că brevetele pentru multe dintre aceste comprimate combinate nu se găsesc la sfârșitul duratei lor de viață, unele dintre ele ca Truvada (TDF plus emtricitabină) expirându-se doar în 2021.
Deci, chiar dacă componentele individuale de droguri sunt disponibile producătorilor generici, consumatorul va opta mai des pentru comprimatul combinat cu numele de marcă (cu excepția cazului în care, desigur, un asigurător îi obligă să facă altfel).
Dar, chiar dincolo de problema cererii consumatorilor, terenul de joc competitiv din S.U.A. a fost mult timp înclinat în direcția producătorului de medicamente non-generice pentru HIV. Acest lucru se datorează, în mare parte, faptului că guvernul S.U.A. este cel mai mare cumpărător de medicamente antiretrovirale de astăzi.
Prin programul federal de asistență pentru droguri (ADAP), guvernele statului sunt îndrumați să cumpere medicamente împotriva HIV direct de la angrosiști. Prețurile sunt stabilite prin programul federal 340B de droguri, care reduce prețul mediu cu ridicata de oriunde de la 60 la 70 de procente. După factorizarea rabaturilor, medicamentele de marcă aproape întotdeauna ajung să fie mai ieftine decât omologul lor generic.
Un alt factor care protejează produsele farmaceutice este modul în care se eliberează tratamentul. Spre deosebire de asigurările private de sănătate, alegerea tratamentului cu ADAP este direcționată exclusiv de orientările emise de Departamentul de Sănătate și Servicii Umane, care în prezent plasează comprimatele combinate comprimate - chiar medicamente protejate prin brevete - ca opțiune preferată în terapia de primă linie.
În cele din urmă, nu este vorba de "coluziune" care conduce aceste directive. Studiile au demonstrat mult timp că persoanele care utilizează o terapie cu o singură pilulă au mai multe șanse să rămână aderente în comparație cu cele care iau mai multe pastile. Aceasta, la rândul său, se traduce în rate mai mari de supresie virală susținută, ceea ce înseamnă că virusul nu este capabil să se reproducă și este mult mai puțin probabil să dezvolte rezistență la medicament.
Târg sau nu, aceste politici nu pot ajuta decât să favorizeze producătorul non-generic, făcând mult mai dificil pentru companiile generice să concureze pe orice altceva decât pe un nivel tangențial.
Pentru a-și proteja în continuare poziția pe piață, aproape toți producătorii de mărci comerciale au fost de acord să ofere sprijin financiar celor care nu își pot permite medicamentele, fie sub formă de asistență co-plătită, fie subvenționarea îngrijirii pentru cei care nu se califică pentru asigurare. Este o ofertă generică producătorii sunt greu de presat pentru a se potrivi.
Dar, la fel de valoroase ca aceste stimulente sunt, acestea încă nu se referă la costul general ridicat al medicamentelor împotriva HIV în comparație cu aceleași medicamente disponibile în afara Statelor Unite ale Americii.

Provocări de creare și dezvoltare a provocărilor de peste mări

Marele lanț de aprovizionare cu produse farmaceutice este o întreprindere globală care se extinde cu mult peste granițele SUA. Nu numai că plasează tactic aceste companii în inima piețelor emergente, unde prevalează boli, cum ar fi HIV, le oferă posibilitatea de a păstra un anumit control asupra drepturilor intelectuale ale produselor lor.
Acest lucru este valabil mai ales în țări precum India, ale căror legi permit producția de medicamente vitale pentru HIV indiferent de brevet. Ca urmare, India este astăzi un furnizor important de antiretrovirale generice pentru țările în curs de dezvoltare, medicamente care nu sunt numai identice din punct de vedere chimic cu originalul, dar au fost aprobate individual de FDA.
Ca atare, se poate achiziționa o versiune generică a Atripla pentru aproximativ 50 de dolari la un magazin de vânzare cu amănuntul în Africa de Sud, în timp ce se confruntă cu un preț cu ridicata de peste 2.500 de dolari la Walgreens dvs. local sau CVS.
Industria farmaceutică a insistat de multă vreme asupra faptului că această discrepanță este rezultatul costului exorbitant al cercetării și dezvoltării (R & D), care nu numai că poate dura ani, dar ajungă bine în miliarde de dolari. La suprafață, este o afirmație echitabilă, având în vedere că cea mai mare parte a cercetării și dezvoltării inițiale are loc în S.U.A., în mijlocul centrului biopharma și al facilităților de cercetare academică.
Prin prelevarea legilor privind brevetele, farmacia argumentează că țări precum India pot câștiga cu ușurință profituri generice cu costuri reduse, deoarece nu sunt împovărate cu investiții în cercetare și dezvoltare. În schimb, giganții farmaceutici nu dispun de un astfel de lux și, în mod implicit, nici nu își fac clienții.
Ironia, desigur, este că 80% din ingredientele din medicamentele din SUA și 40% din toate drogurile finite provin din țări precum India și China, potrivit FDA. Și, în ciuda afirmațiilor conform cărora India face o ucidere prin ignorarea brevetelor, cifra de afaceri anuală pentru industria farmaceutică indiană reprezintă doar 2% din totalul veniturilor industriei globale.
Mai mult, numeroase produse farmaceutice americane sunt bine plasate în industria generică din India, inclusiv Mylan din Pennsylvania, care în 2007 achiziționează proprietatea majoritară a Matrix Laboratories, un producător indian de top al ingredientelor farmaceutice active (API) utilizate în medicamentele generice. Achiziția a ajutat-o pe Mylan să devină astăzi cea de-a patra companie farmaceutică generică din lume.
În mod similar, gigantul global de droguri GlaxoSmithKline (GSK) a fost, până acum, un actor major în Aspen Pharmacare, farmaceutic din Africa de Sud, care rămâne unul dintre principalii producători de droguri generice de pe continent. Relația, formată în 2009, a permis companiei GSK să-și elibereze coșul de droguri împotriva virusului HIV către Aspen, inclusiv comprimatul combinat de atunci, Combivir. Acest lucru a permis GSK să împărtășească profiturile din vânzarea medicamentelor lor generice HIV în Africa, menținând în același timp un preț ridicat al biletului pentru aceleași versiuni non-generice în SUA.
În 2016, GSK a vândut o cotă de 16% în Aspen Pharmacare pentru un profit raportat de 1,9 miliarde de dolari. Aceasta a coincis cu expirarea lui Combivir în același an.
A fost o ironie nemulțită de avocații care au susținut că astfel de practici sunt discriminatorii. Pe de o parte, o companie americană precum Mylan poate produce medicamente ieftine, generice pentru HIV în lumea în curs de dezvoltare, pe care nu le pot vinde în SUA. Pe de altă parte, un gigant multinațional precum GSK poate "avea în mod esențial și tortul și o mănâncă" împiedicând accesul consumatorilor americani la ceea ce sunt, în esență, propriile lor medicamente generice, aprobate de FDA.

Ce pot face ca consumator?

Vânzările transfrontaliere de medicamente farmaceutice din alte țări în S.U.A. rămân o problemă extrem de controversată, dar pe care un număr de consumatori americani continuă să le aducă. Canada este un prim exemplu, câștigând critici de la cei care pretind că farmaciile online populare din țară profită de importul ilegal de medicamente neaprobate în SUA.
Criticile sunt pe jumătate și jumătate nu. În ceea ce privește veniturile reale, farmaciile canadiene on-line raportează vânzări de puțin peste 80 milioane USD pe an, un număr care cu greu ar putea fi considerat o amenințare în comparație cu vânzările de 425 de miliarde de dolari raportate în S.U.A. în 2015.
Între timp, legea privind importul personal de droguri este o altă chestiune în întregime și una care poate fi la fel de contradictorie.
Conform regulamentelor FDA, este ilegal ca persoanele fizice să importe orice medicament în S.U.A. pentru uz personal, cu excepția cazului în care respectă următoarele circumstanțe speciale:

Medicamentul este destinat utilizării pentru o afecțiune gravă pentru care tratamentul nu este disponibil în S.U.A..
Nu a existat promovarea comercială a medicamentului către consumatorii din S.U.A..
Medicamentul nu reprezintă un risc nerezonabil pentru sănătate pentru utilizator.
Persoana care importă medicamentul verifică în scris că este pentru uzul său propriu și furnizează informații de contact pentru medicul care prescrie medicamentul sau dovedește că produsul este destinat continuării tratamentului început în altă țară.
Persoana fizică nu importa mai mult de o ofertă de trei luni.

Acest lucru împiedică grav pe oricine altcineva decât pe imigranții nou-veniti sau pe cei cu boală gravă, netratabilă pentru a importa medicamente.
Binenteles, desigur, că regulile se bazează pe faptul că FDA, în propriile lor cuvinte, "nu poate asigura siguranța și eficacitatea medicamentelor pe care nu le-a aprobat". Faptul că cea mai mare parte a medicamentelor generice HIV utilizate în țările în curs de dezvoltare sunteți Aprobat de FDA, nu a influențat agenția sau parlamentarii americani de modificarea legilor actuale.
Acest lucru înseamnă că consumatorii cu HIV din S.U.A. au o anumită cameră de înghesuire atunci când vine vorba de importul de medicamente antiretrovirale din străinătate? Probabil că nu, având în vedere că există numeroase mecanisme de îmbunătățire a accesibilității pentru persoanele cu boală, inclusiv programele de asistență copă (CAP) și programele de asistență pentru pacienți (PAP) finanțate de producătorii de droguri HIV.
Și poate că este cea mai mare ironie a tuturor. Chiar și atunci când oamenii pot să acceseze medicamente cu costuri reduse prin intermediul CAP și PAP, medicamentele reușesc încă să profite enorm.
Potrivit Fundației non-profit AIDS Healthcare (AHF), aceste programe mult-laudate nu pot fi considerate caritate, având în vedere faptul că producătorii pot solicita deduceri fiscale de până la dublul costului de producție al medicamentelor donate, menținând în același timp prețuri ridicate pentru a scurge efectiv toate ADAP-urile disponibile fonduri. Ca atare, CAP-urile și PAP-urile sunt nu numai profitabile pentru companiile de medicamente, ci chiar profitabile.
Acest lucru se poate schimba pe măsură ce mai multe medicamente se apropie de data de expirare a brevetului, stimulând o participare mai mare la fabricarea de medicamente generice. Până atunci, majoritatea consumatorilor din S.U.A. vor trebui să se bazeze pe gamele actuale de subvenții - ADAP, CAP, PAP, asigurări - pentru a reduce povara mare a drogurilor lor costisitoare.