Înlocuirea hormonilor la menopauză
Folosind standardele sale foarte speciale și înalte de dovezi și abordând problema dacă înlocuirea hormonală (HR) poate fi recomandată "în general" tuturor femeilor aflate la menopauză pentru prevenirea bolilor cardiace, cancerului, diabetului, demenței, osteoporozei, și riscul de deces prematur în legătură cu oricare dintre acestea, Task Force are cu siguranță dreptate. Răspunsul la această întrebare din probele disponibile este: nu. Există numeroase beneficii potențiale ale înlocuirii hormonale, dar multe daune potențiale și, în ansamblu, date din cele mai mari și cele mai bune trialuri randomizate sunt departe de beneficiul net.
Dar, în timp ce răspunsul Grupului de Lucru poate fi destul de inaccesibil, întrebarea lor este o altă problemă. Rezultă o concluzie despre înlocuirea hormonală la menopauză, în general, pentru toate femeile în general, să se traducă în mod fiabil în sfaturi bune pentru o anumită femeie? În opinia mea, nu este. Și, în timp ce concluziile Grupului operativ sunt urmate în mod logic de dovezile care îndeplinesc standardele lor înalte, limitele acestor dovezi pot fi, de asemenea, contestate. Multe considerente importante nu sunt încă studiate, sub-studiate sau pur și simplu trecute cu vederea în marele date.
Patru capcane
Cu tot respectul pentru Grupul de lucru și concluzia lor, atunci împărtășesc opinia colegilor că există un prejudiciu potențial în judecarea sumară împotriva înlocuirii hormonale. În mod specific, cred că recomandarea Forței de Muncă este supusă unor patru capcane:1) Lumping Versus Splitting
Ori de câte ori se interpretează date despre o populație, există pericole inevitabile în două direcții opuse: blocarea și împărțirea. Lumpingul este atunci când membrii foarte diversi ai unui grup mare sunt tratați la fel. Împărțirea este atunci când se face o apreciere a importanței variației în cadrul grupului, în general prin analiza subgrupurilor.
Deoarece misiunea Task Force este de a emite o recomandare care se referă la populația în ansamblul ei sau la o parte importantă a acesteia, acestea sunt predispuse la pasivele de constatare.
Ce datorii? Ei bine, concluzia lor despre înlocuirea hormonilor se bazează în cea mai mare parte pe cel mai mare studiu unic randomizat pe această temă Inițiativa pentru sănătatea femeii. Dar acest studiu a inscris atat femeile mai in varsta cat si cele tinere; femeile care au început HR imediat după menopauză și cei care au început-o cu un deceniu mai târziu; femei care au suferit o histerectomie și care, prin urmare, au putut să ia numai estrogen; și femei cu un uter intact care trebuia să combine estrogenul cu progesteronul.
Toate aceste femei diferite au aceleași rezultate din HR? Departe de. Colegii și cu mine am publicat o analiză în 2013 în Jurnalul American de Sanatate Publica, pe baza datelor din Inițiativa pentru Sănătatea Femeilor, însă sa axat pe rezultatele pe termen lung la femeile care au suferit o histerectomie și care au luat numai estrogen. Atunci când aceste femei au început tratamentul cu estrogen în jurul vârstei de 50 de ani sau până la vârsta de 50 de ani, timpul median al debutului menopauzei, au prezentat o reducere extrem de semnificativă a riscului de mortalitate din toate cauzele. Interpretarea noastră a fost că, pentru acest grup de femei, numărând în zeci de milioane în Statele Unite, eșecul de a folosi înlocuirea estrogenului a cauzat zeci de mii de decese premature în fiecare deceniu. Acestea sunt, deci, pericolele unei lumi.
2) De bebelusi si apa de baie
O capcană strâns legată este eșecul de a diferenția copilul și apa de apă pe calea spre o judecată sumară. Datele din studiile pe care se bazează recomandarea Grupului operativ evidențiază importanța vârstei în momentul înlocuirii hormonale, momentul în raport cu debutul menopauzei și dacă este nevoie sau nu necesitatea combinării estrogenului și progesteronului. În timp ce o recomandare adresată tuturor femeilor de a recurge la resursele umane nu va duce la scurgerea apei de baie, o recomandare generică împotriva lipsei de a salva copilul.
3) Legea a treia a lui Newton
Celebra lege a mișcării este: pentru fiecare acțiune, o reacție egală și opusă. De-a lungul secolului trecut, am trecut de la reticența dominantă privind înlocuirea hormonilor, cu entuziasmul pe scară largă, pe baza studiilor observaționale, înapoi la reticența dominantă pe baza studiilor randomizate. În timp ce fiecare astfel de leagăn al pendulului este informat de informațiile și datele curente, acesta este, în parte, o reacție la leagănul anterior în direcția opusă. Opinia științifică nu poate fi la fel de înclinată față de această simplă lege a mișcării ca un blocaj de flotări, dar perspectiva mea este că nu este în întregime imună la ea, fie.
4) Lipsa dovezii față de dovada absenței
Standardele înalte de cercetare luate în considerare de grupul de lucru garantează că dovezile pe care le folosesc vor fi bune. Dar ce garanții sunt furnizate cu privire la absența dovezilor esențiale pentru o decizie pe deplin informată? Nici unul, într-adevăr. Desigur, grupul operativ trebuie să decidă dacă dovezile disponibile sunt suficiente pentru a susține o concluzie clară și chiar au note de scris pentru a indica când nu este. Totuși, procesul de examinare a dovezilor confundă cu ușurință lipsa dovezilor pentru dovezi de absență.
Ceea ce înseamnă acest lucru în acest context specific este faptul că aproape toate datele din studiile randomizate care se referă la înlocuirea hormonului în general sunt, de fapt, limitate la o versiune specifică, notoriu redusă a înlocuirii hormonale: utilizarea Premarin (o formă de estrogen de la cai, nu de la oameni) și Provera (medroxiprogesteron acetat, progesteron sintetic și cu potențial ridicat). Combinația dintre acestea este cunoscută sub numele de "Prem / Pro". Ce știți despre acești hormoni speciali ne informează pe deplin despre ceilalți? Nu, nu - acolo sunt doar dovezile absente. Grupul de lucru a tratat "dovezile absente" ca și cum am fi sigur că se încadrează în opinia că există dovezi fiabile privind absența beneficiilor de înlocuire a hormonului, chiar și atunci când se utilizează mai bine preparate. Simplul fapt este că nu știm cu adevărat.
Decideți ce este potrivit pentru dvs.
Ca și în cazul capcanelor de mai sus, se pare că recomandarea Forței de Muncă nu acordă atenția necesară celor trei priorități-priorități esențiale care vă pot informa în luarea deciziilor personale:1) Exact ce?
Experții sunt de acord în mod covârșitor că preparatele hormonale diferă foarte mult în ceea ce privește efectele lor. Datele de încercare aleatorii, pur și simplu, nu sunt disponibile pentru majoritatea preparatelor recomandate de experți. Deși nu putem ști sigur că preparatele alternative conferă o reducere decisivă a riscului de îmbolnăvire cronică atunci când Prem / Pro nu o face, studiile Prem / Pro nu pot exclude nici un astfel de beneficiu. Chiar și în datele disponibile, efectele estrogenului și progesteronului, comparativ cu estrogenul, sunt semnificativ diferite.
2) Exact Când?
Efectele înlocuirii hormonului diferă semnificativ cu momentul. Utilizarea de către femeile mai tinere, în apropierea perioadei de menopauză, conferă mult mai multe beneficii și un risc mai redus decât utilizarea ulterioară. Trialurile mari randomizate au avut tendința de a implica o utilizare mai tardivă, concomitent cu strângerea datelor din aceste grupuri.
3) Cine este exact?
Femeile care au suferit o histerectomie pot lua estrogen fără progesteron. Cu cât apariția menopauzei a fost mai devreme, cu atât este mai mare beneficiul aparent potențial al înlocuirii hormonale. Efectul net asupra riscului personal variază în funcție de istoricul familiei și de profilul de risc. În timp ce grupul operativ este obligat să furnizeze orientări la nivel de populație, acest lucru este problematic atunci când cea mai bună abordare a prevenirii este foarte personalizată. Aceasta este însăși concluzia la care au ajuns cele mai importante organizații dedicate sănătății femeilor și problema specifică a riscurilor legate de menopauză.
În cele din urmă, HR este adesea folosit pentru a trata simptomele, mai degrabă decât pentru a reduce riscul bolii cronice. Recomandarea de înaltă calitate împotriva utilizării ÎR pentru celălalt ar putea, din neatenție și în mod necorespunzător, să vorbească atât femeile, cât și medicii lor în afara utilizării pentru celălalt. În timp ce HR nu reduce în mod fiabil riscul bolilor cronice pentru femei în ansamblu, nu crește prea mult; este vorba doar de o "spălare". Unele riscuri urcă, altele coboară. Utilizarea pe termen scurt a HR pentru ameliorarea simptomelor menopauzei rămâne o opțiune viabilă, rezonabilă și în general scăzută.
Tocmai de aici rezultă că, în timp ce Task Force a generat un răspuns fiabil, bazat pe dovezi, la o întrebare dată despre femei în general, această întrebare poate să nu fie cea potrivită pentru o femeie în particular. Reliance pe practicile de stil de viață pentru a reduce riscul de boli cronice este recomandat pentru toate, dar HR poate fi recomandat pentru unii. Cea mai bună modalitate de a optimiza un răspuns personalizat este să vă întrebați medicul despre ceea ce nu are sens pentru populație, ci pentru dvs..
