Lupta împotriva unui refuz al unei cereri de asigurare de sănătate
De obicei merită să te lupți cu negarea ta. Uneori, asigurătorul dvs. vă va preda și vă va plăti cererea de a evita cheltuiala de a soluționa un recurs. Uneori, protestele dvs. vor descoperi și vor inversa o greșeală pe care o are asigurătorul. Și adesea o combinație a celor două va duce la cel puțin o plată parțială.
profilaxie
Cea mai bună modalitate de a evita o problemă de revendicare este de a evita o dispută în primul rând.Acest lucru va face un pic de lucru din partea dvs.: Trebuie să citiți politica dvs. și să înțelegeți ce acoperă - și nu acoperă - înainte de a primi tratament. Acordați o atenție deosebită procedurilor și tratamentelor care necesită aprobarea prealabilă din partea asigurătorului. Dacă nu reușiți să primiți aprobarea prealabilă, îngrijirea dvs. poate să nu fie acoperită.
Informați-vă medicul despre ceea ce este acoperit de politica dvs. și încercați să vă asigurați că știe când este necesară aprobarea prealabilă. Medicul dvs. se ocupă de mulți pacienți și de companiile de asigurări de sănătate, astfel încât să nu vă puteți aștepta ca ea să fie la fel de familiarizată cu planul dumneavoastră de sănătate ca și cu istoricul medical.
Dacă sunteți înscris într-un PPO sau HMO, asigurați-vă că înțelegeți politica planului dvs. de sănătate cu privire la utilizarea furnizorilor de rețea. Dacă vă aflați într-un HMO, nu veți fi acoperit pentru servicii de sănătate în afara rețelei HMO decât dacă aveți nevoie de un anumit tip de procedură care nu este disponibilă în rețea. Va trebui să obțineți aprobarea prealabilă de la HMO pentru astfel de servicii. Același lucru este valabil și pentru PPO-ul dvs., cel mai probabil puteți ieși din rețea, dar veți avea cheltuieli semnificative în afara buzunarului.
Dacă există ceva în politica pe care nu o înțelegeți, sunați la linia de servicii pentru clienți a planului de sănătate și cereți o explicație.
Odată ce depuneți o reclamație sau ați cerut o aprobare prealabilă a unui tratament, păstrați toate dosarele - facturile furnizorilor, explicațiile privind anunțurile de beneficii ale asigurătorului dvs. și toate celelalte corespondențe - într-un dosar sau pe suport de hârtie tăiat împreună, astfel încât să le puteți examina dintr-o privire dacă apare necesitatea.
Dacă reclamația dvs. este refuzată
Începeți prin revizuirea fișierului de documente. Apoi, sunați la linia de servicii pentru clienți a planului dvs. de sănătate. Adesea, negările greșite pot fi clarificate la acest nivel. Asigurați-vă că faceți note despre toate conversațiile telefonice, inclusiv data și ora apelului, numele persoanelor cu care vorbiți și ce sa discutat.Cereri oficiale
Dacă vorbirea cu un reprezentant al serviciului de relații cu clienții nu funcționează, va trebui să escalați la un apel scris oficial.Politica dvs. de asigurare va schița documentele pe care planul dvs. de sănătate le cere să le depuneți. Vă puteți aștepta să furnizați multe informații în scris, inclusiv copii ale facturilor, numele, adresa și numărul de telefon al medicului dumneavoastră, precum și declarația medicului dumneavoastră despre motivul pentru care tratamentul dumneavoastră a fost sau va fi necesar.
Multe planuri de sănătate au mai mulți pași în procesul de apel. În cazul în care contestația dvs. inițială este respinsă, veți avea cel mai probabil disponibilitatea unor recursuri suplimentare. Întregul proces de recurs trebuie să fie evidențiat în broșura de beneficii pe care ați primit-o din planul de sănătate.
Comentarii independente
În multe state, puteți să vă adresați biroului comisiei de asigurări de stat pentru a efectua o revizuire independentă a litigiului dvs. Acest pas este, de obicei, luat după ce treceți mai întâi prin procesul dvs. de apel intern al planului de sănătate.Pentru a afla despre o revizuire independentă, consultați broșura privind beneficiile planului de sănătate (denumită uneori "Dovezi de acoperire"), care în unele state trebuie să informeze membrii planului de sănătate despre opțiunile de apel în afara planului de sănătate. O altă resursă importantă este departamentul sau agenția de asigurări a statului dvs..
Arbitraj
Unele planuri de sănătate oferă arbitraj, în care o terță parte independentă examinează disputa și recomandă un rezultat. Dacă hotărârea arbitrului este obligatorie, depinde de stat și de planul de sănătate.În cazul în care arbitrajul este oferit în baza unui plan de sănătate furnizat de angajator, legea federală spune că nu puteți fi taxat pentru utilizarea acestuia.
Fi organizat și persistent
Cu cât aveți mai multe informații, cu atât veți fi mai probabil să câștigați apelul de respingere a reclamațiilor. Creați o pistă de hârtie păstrând următoarele:- politica de asigurări de sănătate
- copii ale scrisorilor de respingere din planul dvs. de sănătate
- copii ale oricărei corespondențe dintre dvs. și planul dvs. de sănătate sau între furnizorul dvs. medical (cum ar fi medicul, spitalul sau laboratorul dumneavoastră) și planul dvs. de sănătate
- note detaliate ale conversațiilor cu planul de sănătate
- copii de corespondență cu departamentul dvs. de asigurări de stat
Mai multe informatii
Fundația Kaiser Family Foundation oferă o descriere a procesului de revizuire externă pentru fiecare stat.
De asemenea, puteți obține mai multe informații de la departamentul de asigurări de sănătate de la stat.
Acest articol a fost co-autor al lui David Fisher, un scriitor independent cu sediul în Bend, Ore. Pe lângă scrierea și editarea, a lucrat în calitate de consilier financiar și a deținut licențe de asigurare în mai multe state.
