Telangiectasia ereditară hemoragică Ce trebuie să știți
Este, de asemenea, posibil să aveți HHT și să nu știți că aveți acest lucru, iar unii oameni sunt diagnosticați pentru prima dată după ce au dezvoltat complicații grave datorate HHT. Aproape 90% dintre cei cu HHT vor avea sângerări nazale recurente, dar și complicații mai severe sunt relativ frecvente. Complicațiile grave depind în parte de locul unde sunt localizate vasele de sânge anormale și includ sângerări interne și accident vascular cerebral, dar HHT poate fi de asemenea tăcut de ani de zile.
Ce este HHT?
HHT este o afecțiune moștenită care vă afectează vasele de sânge în moduri care pot duce la anomalii care pot varia de la foarte nevinovat la potențial periculoase pentru viața de viață atunci când vă faceți o viziune de ansamblu a vieții. Deși semnele și simptomele pot fi prezente devreme, este adesea cazul în care complicațiile mai grave nu se pot dezvolta decât după vârsta de 30 de ani.Există două tipuri principale de tulburări ale vaselor de sânge care pot afecta persoanele cu HHT:
- telangiectasias
- arteriomalformații sau AVM.
Termenul telangiectasie se referă la un grup de vase mici de sânge (capilare și venule mici) care au devenit anormal dilatate. Deși se pot forma în toate părțile diferite ale corpului, telangiectaziile se văd cel mai ușor și, cel mai frecvent, se consideră că apar aproape de suprafața pielii, adesea pe față sau pe coapse, denumite uneori "vene spider" sau "vene sparte".
De asemenea, ele pot fi văzute pe membranele sau în garniturile umede, cum ar fi în interiorul gurii de pe obraji, gingii și buze. Acestea sunt roșii sau purpurii în nuanță și arată ca niște fire îndoite, fire nervoase sau rețele spidery.
Impactul și managementul Telangiectasiei
Telangiectasia pielii și membranelor mucoase (mucoasa umedă a gurii și buzelor) este frecventă la pacienții cu HHT. Telangiectasiasul are tendința să apară în timp ce persoana este tânără și progresează cu vârsta. Sângerarea poate apărea din aceste locuri, dar este, de obicei, ușoară și ușor de controlat. Terapia prin ablație cu laser este folosită uneori dacă este necesar.
Telangiectaziile nasului - în mucoasa căilor respiratorii nazale - sunt motivul pentru care sângerările nazale sunt atât de frecvente la persoanele cu HHT. Aproximativ 90% din persoanele cu HHT au recidivante nazale. Sângerările nazale pot fi ușoare sau mai severe și recurente, ducând la anemie dacă nu sunt controlate. Majoritatea persoanelor care au HHT dezvolta sângerări nazale înainte de vârsta de 20 de ani, dar vârsta de debut poate varia destul de puțin, ca și severitatea afecțiunii.
În tractul gastrointestinal, telangiectaziile se găsesc în aproximativ 15 până la 30% dintre persoanele cu HHT. Ele pot fi o sursă de sângerare internă, totuși acest lucru se întâmplă foarte rar înainte de vârsta de 30 de ani. Tratamentul variază în funcție de gravitatea sângerării și de pacientul individual. Suplimentarea cu fier și transfuzii, după cum este necesar, pot face parte din plan; terapia estrogen-progesteron și terapia cu laser pot fi utilizate pentru a reduce severitatea sângerării și necesitatea transfuziilor.
arteriomalformații (AVM)
Arforminoasele malformații sau AVM reprezintă un alt tip de malformație a vaselor de sânge, care apar adesea în sistemul nervos central, plămânii sau ficatul. Ele pot fi prezente la naștere și / sau se dezvoltă în timp.
AVM-urile sunt considerate malformații deoarece încalcă secvența ordonată pe care navele de sânge urmează în mod normal să le transporte oxigenului în țesuturi și să transporte dioxidul de carbon înapoi în plămâni, pentru a fi expirat: sângele oxigenat merge în mod normal din plămâni și din inimă, din aorta, cea mai mare dintre artere, la arterele mai mici până la arteriole și chiar arteriole mai mici, în cele din urmă până la cele mai mici capilare mici; apoi, sângele de-oxigenat curge în venule mici, până la vene mici până la venele mai mari, până la venele mari, cum ar fi vena cava superioară și înapoi în inimă etc..
În schimb, atunci când se dezvoltă un AVM, există o "încurcare" anormală a vaselor de sânge care leagă arterele de vene, într-o anumită parte a corpului, ceea ce poate întrerupe circulația sanguină normală și circulația oxigenului. Este aproape ca și cum o autostradă interstatală se ghidează dintr-o dată într-o parcare, după care mașinile se răsucesc pentru o vreme, înainte de a se întoarce pe interstat, poate că se îndreaptă în direcția greșită.
Impactul și gestionarea AVM
La persoanele cu HHT, AVM pot apărea în plămâni, în creier și în sistemul nervos central și în circulația hepatică. AVM-urile se pot rupe pentru a provoca sângerări anormale, ducând la accident vascular cerebral, sângerări interne și / sau anemie severă (nu sunt suficiente celule roșii sanguine sănătoase, ducând la oboseală, slăbiciune și alte simptome).
Atunci când AVM se formează în plămâni la persoanele cu HHT, condiția poate să nu primească îngrijiri medicale până când persoana are vârsta de 30 de ani sau mai mult. O persoană poate avea un AVM în plămâni și nu o cunoaște, deoarece nu are simptome. Alternativ, persoanele cu AVM pulmonar pot dezvolta brusc sângerări masive, tuse în sânge. AVM-ul pulmonar poate, de asemenea, să dăuneze mai silențios, prin care furnizarea de oxigen către organism este sub-par și persoana se simte ca și cum nu poate obține suficient aer atunci când se culcă în pat noaptea (acest simptom este mai frecvent din cauza unor afecțiuni non-HHT cum ar fi insuficiența cardiacă, totuși). Ceva numit emboli paradoxal sau cheaguri de sânge originare din plămâni, dar care se deplasează în creier, pot provoca accident vascular cerebral la cineva cu HHT care are AVM în plămâni.
AVM în plămâni pot fi tratați cu ceva numit embolizare, prin care un blocaj este creat în mod intenționat în vasele de sânge anormale sau chirurgical sau poate exista o combinație a ambelor tehnici.
Pacienții cu AVM pulmonar trebuie să primească scanneri CT în piept pentru a detecta creșterea sau re-formarea domeniilor cunoscute de malformații și pentru a detecta AVM noi. Screeningul pentru AVM pulmonar este, de asemenea, recomandat înainte de a rămâne gravidă, deoarece modificările fiziologiei mamei care sunt o parte normală a sarcinii pot afecta un AVM.
Deoarece multe din 70% dintre persoanele cu HHT dezvoltă AVM în ficat. Adesea aceste AVM-uri sunt silențioase și vor fi observate doar întâmplător atunci când o scanare se face din alt motiv. AVM-urile din ficat au, de asemenea, potențialul de a fi serioase în unele cazuri, totuși, și pot duce la probleme circulatorii și probleme cu inima și, foarte rar, insuficiență hepatică care necesită un transplant.
AVM la persoanele cu HHT provoacă probleme în creier și în sistemul nervos în doar aproximativ 10-15% din cazuri, iar aceste probleme tind să apară în rândul persoanelor în vârstă. Din nou, totuși, există potențialul de severitate, prin care AVM cerebrale și spinoase pot provoca hemoragie devastatoare dacă se rup.
Cine este afectat?
HHT este o tulburare genetică care este transferată de la părinți la copii în mod dominant, astfel încât oricine poate moșteni tulburarea, dar este relativ rară. Frecvența este similară atât la bărbați, cât și la femei.În general, este estimat să apară la aproximativ 1 din 8000 de persoane, însă, în funcție de etnie și de machiajul genetic, ratele dvs. ar putea fi mult mai mari sau mult mai mici. De exemplu, ratele de prevalență publicate pentru persoanele străine din Africa de Caraibe în Antilele Olandeze (insulele Aruba, Bonaire și Curaçao) au unele rate mai ridicate, estimându-se la 1 din 1 331 de persoane, în timp ce în cele mai nordice zone ale Angliei ratele sunt estimate la 1 la 39,216.
Diagnostic
Criteriile de diagnostic Curaçao, denumite după insula Caraibelor, se referă la o schemă care poate fi utilizată pentru a determina probabilitatea de a avea HHT. Conform criteriilor, diagnosticul de HHT este definit dacă sunt prezente 3 dintre următoarele criterii, posibil sau suspectat dacă sunt prezente 2, și improbabil dacă mai puțin de 2 sunt prezenți:- Sângerări nazale recurente, recurente
- Telangiectasias: multiple patch-uri de vena spidery la locurile caracteristice - buzele, în interiorul gurii, pe degete și pe nas
- Teleangiectazii și malformații interne: telangiectinia gastrointestinală (cu sau fără sângerare) și malformațiile arteriovenoase (plămânii, ficatul, creierul și măduva spinării)
- Istoricul familiei: o rudă de gradul întâi cu telangiectasia hemoragică ereditară
Tipuri
În conformitate cu revizuirea din 2018 a acestui subiect de către Kroon și colegi, sunt cunoscute 5 tipuri genetice de HHT și un sindrom combinat de polipoză juvenilă și HHT.În mod tradițional, au fost descrise două tipuri majore: tipul I este asociat cu mutații într-o genă numită endoglin gena. Acest tip de HHT tinde, de asemenea, să aibă rate mari de AVM în plămâni sau AVM pulmonare. Tipul 2 este asociat cu mutații într-o genă numită gena kinazei-1 a receptorului activin (ACVRL1). Acest tip are rate mai mici ale AVM pulmonare și cerebrale decât HHT1, dar o rată mai mare a AVM în ficat.
Mutațiile din gena endoglinului de pe cromozomul 9 (tip HHT 1) și din gena ACVRL1 de pe cromozomul 12 (tip HHT 2) sunt ambele asociate cu HHT. Aceste gene sunt considerate a fi importante în modul în care organismul se dezvoltă și repară vasele de sânge. Nu este atat de simplu ca 2 gene, insa nu toate cazurile de HHT apar din aceleasi mutatii. Majoritatea familiilor cu HHT au o mutație unică. Conform studiului realizat de Prigoda și colegii, acum potențial datat, au fost raportate 168 mutații diferite în gena endoglinică și 138 mutații diferite ACVRL1.
În plus față de endoglin și ACVRL1, alte câteva gene au fost asociate cu HHT. Mutațiile din gena SMAD4 / MADH4 au fost asociate cu un sindrom combinat cu ceva numit polipoză juvenilă și HHT. Sindromul de polipoză juvenilă sau JPS este o afecțiune ereditară identificată prin prezența creșterilor non-canceroase sau a polipilor în tractul gastro-intestinal, cel mai frecvent în colon. Creșterea poate apărea și în stomac, intestin subțire și rect. Deci, în unele cazuri, oamenii au atât HHT, cât și sindromul de polipoză, iar acest lucru pare să fie asociat mutațiilor genei SMAD4 / MADH4.
Monitorizare și prevenire
În afară de tratamentul telangiectaziei și AVM după cum este necesar, este important ca persoanele cu HHT să fie monitorizate, unele mai îndeaproape decât altele. Doctorul Grand'Maison a finalizat o analiză aprofundată a HHT în 2009 și a propus un cadru general de monitorizare:Anual, ar trebui să existe controale pentru noi telangiectasii, sângerări nazale, sângerări gastrointestinale, simptome în piept, cum ar fi scurtarea respirației sau tusea de sânge și simptomele neurologice. Verificarea sângelui în scaun ar trebui să se facă, de asemenea, anual, precum și un număr întreg de sânge pentru detectarea anemiei.
Sa recomandat ca, la fiecare câțiva ani, în timpul copilariei, să fie efectuată o oximetrie pulsată pentru a examina AVM pulmonare, urmată de imagistica dacă nivelurile de oxigen din sânge sunt scăzute. La vârsta de 10 ani, se recomandă o prelucrare a sistemului cardiovascular pentru a verifica AVM grave care ar putea afecta capacitatea inimii și a plămânilor de a-și face treaba.
Pentru cei cu AVM stabili în plămâni, monitorizarea recomandată se face și mai frecvent. Monitorizarea ficatului pentru AVM nu este prioritizată la fel de intensă, dar se poate face, în timp ce RMN-ul creierului pentru a exclude AVM-urile serioase este recomandat cel puțin o dată după efectuarea diagnosticului de HHT.
Investigațiile chirurgicale
Bevacizumab a fost utilizat ca terapie pentru cancer, deoarece este o terapie care suferă de foame sau antiangiogenă; împiedică dezvoltarea unor noi vase de sânge și aceasta include vasele sanguine normale și vasele de sânge care alimentează tumorile.Într-un studiu recent efectuat de Steineger și colegi, 33 de pacienți cu HHT au fost incluși pentru a investiga efectele bevacizumabului asupra persoanelor cu telangiectasie nasală. În medie, fiecare pacient a avut aproximativ 6 injecții intranazale de bevacizumab (interval, 1-16) și au fost supravegheați pentru o medie de aproximativ 3 ani în acest studiu. Patru pacienți nu au prezentat nicio îmbunătățire după tratament. Unsprezece pacienți au prezentat o îmbunătățire inițială (scoruri mai mici ale simptomelor și mai puțină nevoie de transfuzii de sânge), dar tratamentul a fost întrerupt înainte de sfârșitul studiului, deoarece efectul a devenit treptat mai scurt, în ciuda injecțiilor repetate. Doisprezece pacienți au continuat să aibă un răspuns pozitiv la tratament la sfârșitul studiului.
Nu s-au observat efecte adverse locale, dar un pacient a dezvoltat osteonecroză (o boală osoasă care poate limita activitatea fizică) la ambii genunchi în timpul perioadei de tratament. Autorii au concluzionat că injecția cu bevacizumab intranazal este un tratament eficient pentru majoritatea categoriilor moderate și severe de sângerări nazale asociate cu HHT. Durata efectului tratamentului a variat de la pacient la pacient, totuși, și dezvoltarea rezistenței la tratament părea a fi destul de comună.
